Трансвагинальная эхография

Миома матки в допплерографии. Эхография

При ультразвуковом исследовании в большинстве наблюдений миомы отмечается увеличение размеров матки. Исключение составляют случаи миоматозных узлов небольших размеров. Эхография позволяет легко диагностировать миоматозные узлы диаметром более 10 мм. Интерпретация визуализируемых в структуре миометрия очаговых включений диаметром менее 10 мм как миоматозных узлов может привести к ложноположительному ответу, поскольку такие включения могут представлять собой другие заболевания матки (например, внутренний эндометриоз) или артефакты.

При больших размерах миомы матки предпочтительнее использовать трансабдоминальную эхографию, при небольших — трансвагинальную. Особое значение трансвагинальная эхография приобретает в диагностике субмукозных миоматозных узлов.

Миоматозные узлы обычно визуализируются в виде округлых или овальных образований. Отличает их наличие капсулы, которая в большинстве случаев четко определяется при ультразвуковом исследовании .

Эхографическая картина при миоматозных узлах нередко зависит от их гистологических характеристик, однако не следует использовать особенности ультразвуковой картины узлов для заключения об их морфологическом строении. При выраженной васкуляризации и превалировании мышечного компонента узел обычно выглядит гипоэхогенным по сравнению с нормальным миометрием. В структуре однородных гиперэхогенных узлов, которые нередко подвержены регрессивным изменениям, преобладает фиброзно-соединительная ткань.

Диагностика некротических или кистозных изменений основывается на обнаружении гипо- либо анэхогенных зон в миоматозных узлах. Некроз миоматозного узла может быть ошибочно принят за кисту яичника.

Гиперэхогенные включения с дистальным акустическим эффектом поглощения чаще всего соответствуют кальцинированным дегенеративным изменениям. Размеры кальцинатов могут варьировать от маленького включения до большой зоны или выраженной периферической кальцификации. Кальцинаты обнаруживаются приблизительно в 25% случаев миомы матки.

Среди миоматозных узлов различной локализации наиболее часто отмечается интерстициальная миома матки. В зависимости от отношения интерстициальных узлов к полости матки и ее серозной оболочке выделяют узлы с центральным ростом (когда узел располагается в среднем слое миометрия и, увеличиваясь, растет одновременно в сторону серозной оболочки и полости матки), с центрипетальным и центрифугальным ростом.

Интерстициальный миоматозный узел с центральным ростом при небольших размерах, как правило, не деформирует полость и наружный контур матки—это происходит по мере его увеличения. Интерстициальный миоматозный узел с центрипетальным ростом увеличивается в сторону полости матки и может деформировать ее. Интерстициальный миоматозный узел с центрифугальным ростом (в клинической практике такие узлы называют интерстициосубсерозными) растет в сторону серозной оболочки матки и также может деформировать наружный контур до половины своего диаметра.

Субсерозные миоматозные узлы обычно имеют широкое или узкое (ножка) основание. Узлы на ножке необходимо дифференцировать с солидными яичниковыми образованиями, нередко имеющими аналогичное эхографическое строение. Аргументация в пользу субсерозного миоматозного узла на ножке должна основываться на: 1) выявлении собственно ножки между узлом и маткой; 2) обнаружении на одноименной стороне интактного яичника; 3) наличии других миоматозных узлов матки.

Субмукозный миоматозный узел при ультразвуковом исследовании визуализируется как образование чаще всего средней эхогенности, округлой формы, деформирующее полость матки более чем на половину своего диаметра. При дифференциальной диагностике полипа эндометрия и субмукозного миоматозного узла необходимо учитывать форму выявленного образования: миоматозный узел чаще всего округлый, а полип стремится принять форму полости и потому обычно имеет вытянутую овальную форму. Субмукозные миоматозные узлы на ножке могут экспульсироваться из полости матки.

Хотя эхография обладает высокой точностью в диагностике субмукозных миоматозных узлов, далеко не во всех случаях их удается дифференцировать с полипами эндометрия, имеющими идентичную эхографическую структуру. В таких случаях целесообразно использовать эхогистероскопию. Трансвагинальная эхография с использованием эхоконтрастных веществ успешно применяется в последние годы для диагностики самых разных видов внутриматочной патологии. Обычно эхогистероскопию проводят на 10—13-й день менструального цикла.

Первые публикации, посвященные роли эхогистероскопии в дифференциальной диагностике интерстициальных миоматозных узлов с центрипетальным ростом и субмукозных миом, принадлежат R. Nannini и соавт. и появились в 1981 г. Однако широкое распространение метод получил только в начале 90-х годов, а пик опубликованных работ приходится на середину 90-х годов.

В качестве эхоконтрастного вещества, вводимого в полость матки, обычно используется стерильный эхонегативный физиологический раствор, на фоне которого лучше визуализируется внутриматочная патология. Раствор целесообразнее вводить с помощью специального внутриматочного баллонного катетера, чтобы исключить обратный отток и ограничиться минимальным количеством контрастного вещества. В большинстве случаев его объем составляет 5— 30 мл. Продолжительность эхогистероскопии 5—15 мин.

Побочных реакций и осложнений как во время, так и после процедуры никем из исследователей не отмечено. Однако проведение эхогистероскопии не всегда бывает удачным, что обычно связано с атрезией цервикального канала, синехиями, а чаще всего с обратным оттоком контрастного вещества. По данным разных авторов, частота таких ситуаций не превышает 5%. С целью предотвращения обратного оттока контрастного вещества следует использовать специальные внутриматочные катетеры. Вместе с тем многие авторы сообщают о практически 100% успешности процедуры.

Читайте также:  Бронхолитин инструкция по применению, цена и аналоги препарата

В ряде работ авторов приводится сравнительная оценка трансвагинальной эхографии и эхогистероскопии. Так, по данным P. Shwarzler и соавт., при обследовании 104 пациенток с нерегулярными маточными кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, чувствительность эхогистероскопии составила 87%, специфичность — 91%. При трансвагинальной эхографии аналогичные показатели были ниже — 67 и 89% соответственно. В исследовании R. Rudigoz и соавт. в 27,5% случаев эхогистероскопия оказалась информативнее трансвагинальной эхографии.

Для оценки характера внутриматочной патологии у 39 пациенток с бесплодием М. Harada и соавт. использовали эхогистероскопию с физиологическим раствором. Это позволило установить диагноз интерстициальных миоматозных узлов небольших размеров, из которых 6 не визуализировались при трансвагинальной эхографии.

G.Ayida и соавт. также отметили некоторые преимущества эхогистероскопии (чувствительность — 87,5%, специфичность — 100%) перед трансвагинальной эхографией (чувствительность — 81%, специфичность — 95%). Авторы пришли к выводу о меньшей информативности трансвагинальной эхографии в распознании субмукозных миоматозных узлов при множественной миоме матки, дифференциации гиперплазии эндометрия и крупного полипа, а также в идентификации седловидной матки и внутриматочных перегородок.

В исследовании В.Л. Хохолина при субмукозной миоме матки чувствительность и специфичность трансвагинальной эхографии составили соответственно 80,0 и 93,9%, в то время как чувствительность и специфичность эхогистероскопии — 100 и 100%.

I. Shalev и соавт. показали, что у 6 из 16 пациенток с заподозренными при трансвагинальной эхографии субмукозными миоматозными узлами в ходе эхогистероскопии они оказались интерстициальными.

Учитывая высокую информативность эхогистероскопии, некоторые авторы считают, что она может полностью заменить гистеросальпингографию и быть альтернативой гистероскопии. Так, по данным P. Gaucherand и соавт., эхогистероскопия более эффективна (чувствительность — 94%, специфичность — 98%) в диагностике внутриматочной патологии, чем гастеросальпингография (чувствительность — 67%, специфичность — 94%).

М. Keltz и соавт. у 17 из 34 пациенток при эхогистероскопии обнаружили внутриматочную патологию. У 12 из этих женщин было осуществлено хирургическое лечение, в ходе которого во всех случаях диагноз подтвердился. У 27 из 34 пациенток проведена гистеросальпингография, чувствительность которой составила 90%, а специфичность — только 20%. В ходе операции данные гистеросальпингографии подтвердились лишь в 45,5% случаев.

L. Bronz и соавт. в серии обследований с применением эхогистероскопии 139 пациенток с различной внутриматочной патологией показали, что почти в 50% случаев отпала необходимость в проведении диагностической гистероскопии. В наблюдениях О.Ф. Черновой и соавт. данные гистологического исследования в 97% случаев совпали с результатами эхогистероскопии.

Представленные материалы демонстрируют высокую информативность эхогистероскопии в диагностике внутриматочной патологии.

Следует подчеркнуть, что пациентки с миомой матки подлежат динамическому эхографическому наблюдению. При этом повторные исследования целесообразно проводить приблизительно в одни дни менструального цикла, так как в разные фазы цикла размеры и эхографическая структура миоматозных узлов могут различаться.

Оценку эхографической структуры миоматозного узла предпочтительнее проводить при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, поскольку при трансабдоминальном сканировании миоматозные узлы, располагающиеся в задней стенке и дне ретрофлексированной матки, обычно выглядят гипоэхогенными, что может дать ложно-положительный результат. Кроме того, целесообразно определять не только линейные размеры миоматозного узла, но и его объем, так как при повторном ультразвуковом исследовании не всегда возможно точное определение размеров узла в том же сечении.

Эхография матки

M.G. Dodson обследовал 45 пациенток с жалобами на кровяные выделения и у трети из них обнаружил патологические изменения эндометрия. У остальных функциональный характер кровотечений, связанный с овуляторными гормональными сдвигами, подтверждался на основании данных осмотра яичников и эндометрия.

У 3 больных, имевших овуляторные циклы, с жалобами на ациклические кровяные выделения обнаруживалась утолщенная, гиперэхогенная слизистая матки, что дало основание заподозрить наличие у них полипов, которые не визуализировались на фоне секреторного эндометрия.

Применение трансвагинального ультразвукового обследования обеспечило возможность R. Narayan и R.K. Goswamy точно диагностировать гинекологическую патологию у 182 из 193 женщин (94%), что позволило рекомендовать его в качестве скринингового метода у пациенток с бесплодием. Они выполнили еженедельное обследование 200 женщин в течение менструального цикла перед проведением гистероскопии и обнаружили, что патология полости матки и состояние устьев маточных труб лучше всего визуализировались на фоне многослойного периовуляторного эндометрия.

Однако у 14 пациенток при ультразвуковом исследовании выявлялись неспецифические нарушения структуры слизистой матки, что потребовало уточнения диагноза во время последующей гистероскопии. Из них при эндоскопическом осмотре полости матки у 2 патологии обнаружено не было, у 4 имелись полипы, у 2 — синехий, у 1 — перегородка в полости матки и у 3 были диагностированы признаки эндометрита. Из 51 пациентки с подозрением на субмукозную локализацию узла по данным эхографии диагноз подтвердился только у 44. Синехий были правильно диагностированы в 71 наблюдении из 76, полипы — в 43 из 46 и внутриматочные перегородки — в 5 из 6 случаев. Частота ложноположительного диагноза составила 5,5%. Именно в этих ситуациях введение физиологического раствора может оказать наибольшую пользу для исключения диагноза или при его выявлении повлиять на выбор метода хирургической коррекции.

Читайте также:  Раннее развитие ребенка в России и мире обзор методик

Обследование матки в постменопаузе

У женщин в постменопаузе, не получающих заместительной гормональной терапии (ЗГТ), толщина эндометрия без стимуляции эстрогенами уменьшается до 2 мм и менее, который начинает иметь вид тонкой слизистой, покрывающей базальный слой, что делает оценку состояния полости матки несложной при отсутствии помех для визуализации за счет миоматозных узлов или очагов аденомиоза.

При общей толщине слизистой 4 мм и менее наличие рака сомнительно, что было доказано многочисленными исследованиями, посященными сравнению данных эхографии и диагностического выскабливания.

Эндометрий, имеющий на всем протяжении толщину 4-5 мм, априори уменьшает риск выявления рака у женщин с кровотечением в постменопаузе на 90%; от 10% до 1 % у женщин без заместительной терапии и от 1 % до 0,1 % у женщин с ЗГТ.

В единственной работе, описывающей три случая рака, не выявленные при ТВЭ с использованием датчика частотой 7 МГц и толщиной эндометрия 2-3,3 мм, не приводятся описание макропрепарата, эхографические особенности или гистологическая характеристика неоплазии. В связи с этим нельзя исключить, что имели место технические погрешности при проведении исследования или особенности положения матки, которые обусловили невозможность адекватной визуализации опухоли на фоне атрофии эндометрия.

Полость матки представляет собой трехмерную структуру. В свою очередь патологические изменения могут быть очаговыми, поэтому при оценке единственного изображения продольного сечения полости матки в статичном режиме изображении патология может быть не выявлена. В ходе исследования сканирование должно осуществляться во многих плоскостях с целью мысленного «воссоздания» трехмерной анатомии эндометрия. В настоящее время возможность полной реконструкции изображения полости матки предоставляет трехмерная эхография.

УЗИ в гинекологии (лекция на Диагностере)

Статья находится в разработке.

УЗИ малого таза женщин оценивает мочевой пузырь, тело и шейку матки, эндометрий и эндоцервикс, позадиматочное пространство, яичники.

Всегда начинают конвексным датчиком 2,5-5 МГц из трансабдоминального доступа; наполненный мочевой пузырь должен перекрывать тело и дно матки.

Определяют взаиморасположение органов малого таза, размеры и строение объемных образований, оценивают брюшное и забрюшинное пространство.

Детали структуры органов малого таза исследуют высокочастотным вагинальным датчиком из трансвагинального доступа; мочевой пузырь пустой.

При ТВУЗИ сложно оценить взаиморасположение органов малого таза, удаленные крупные патологические образования; не используют у детей.

Трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ)

Датчик по белой линии внизу живота; на продольном и поперечном срезе оценивают тело и шейку матки, позадиматочное пространство, яичники.

Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ)

При ТВУЗИ риск инфицирования: одноразовые перчатки у врача, одноразовые чехлы на датчик, обработка датчика асептиком после каждого исследования.

Датчик во влагалище располагают, чтобы метка оказалась на 12-ти часах; измеряют длину и ПЗР тела матки, толщину М-эхо; оценивают миометрий и эндометрий.

Поворачивают датчик, измеряют поперечный размер матки; правее и левее в своде влагалища яичники, обычно кнаружи от матки и кнутри от подвздошных сосудов.

Эхогистероскопия (ЭХОГС)

Эхогистероскопия (ЭХОГС) — УЗИ полости матки после внутриматочного введения эхонегативного контраста (специальный гель, физ. раствор).

За 30 минут до обследования эмоциональным пациенткам предлагают седативные препараты и спазмолитики.

На гинекологическом кресле во влагалище вводят зеркала, шейку матки обнажают и орошают лидокаином.

Через 3-5 минут шейку матки и влагалище обрабатывают дезинфицирующим раствором, шейку фиксируют пулевыми щипцами, зондируют полость матки.

Под контролем ТАУЗИ в полость матки вводят катетер заполненный контрастом (чтобы избежать попадания воздуха), пулевые щипцы и зеркала удаляются.

Под контролем ТВУЗИ в полость матки вводят контраст по 2-5 мл; оценивают полость матки при введении первых 5-10 мл контраста.

В норме внешняя граница эндометрия выглядит ровной и гладкой; выпячивание в заполненную жидкостью полость матки, расценивают как внутриматочное повреждение.

После манипуляции катетер удаляется из полости матки, повторная обработка влагалища и шейки антисептиком.

Матка на УЗИ

Матка на продольных срезах выявляется как образование грушевидной формы позади мочевого пузыря; размеры зависят от возраста и конституции пациентки.

На продольном срезе измеряют длину и переднезадний размер матки, толщину удвоенного слоя эндометрия — срединное эхо; на поперечном срезе — ширину матки.

Размеры матки: длина — от дна до внутреннего зева шейки матки; ПЗР — в средней части тела матки; ширина — поперечный размер на уровне трубных углов.

Размеры матки ТАУЗИ и ТВУЗИ отличаются. На ТВУЗИ из-за пустого мочевого пузыря матка более округлой формы: длина меньше и ПЗР больше, чем при ТАУЗИ.

Положение матки в малом тазу:

  • anterflexio — дно матки отклонено кпереди и образует тупой угол с шейкой, открытый в сторону мочевого пузыря;
  • retroflexio — дно матки отклонено кзади и образует тупой угол с шейкой, открытый в сторону крестца.

Миометрий на УЗИ

В норме миометрий средней эхогенности, однородной мелкозернистой структуры.

Читайте также:  Чешется горло изнутри и кашель что делать Причины и лечение

Различают три слоя миометрия:

  • внутренний (субэндометриальный) — тонкая гипоэхогенная полоска вокруг М-эхо;
  • средний — средней эхогенности, составляет большую часть матки;
  • наружный — отграничен сосудистыми сплетениями в виде гипо- и анэхогенных включений.

Эндометрий на УЗИ

При ТА-УЗИ эндометрий можно не увидеть у девочек, в фазу ранней пролиферации, у женщин с длительной менопаузой.

Эндометрий на УЗИ — полоса повышенной эхогенности в центре матки; два противных слоя называют М-эхо, или срединной эхо.

Эхоструктура и толщина М-эхо зависит от дня цикла или длительности менопаузы; оценивают на продольном срезе матки.

Толщина М-эхо — переднезадний размер без ободка пониженной эхогенности, который видно с середины фазы пролиферации.

При частичной окклюзии цервикального канала в полости матки жидкость; не следует включать жидкость в толщину М-эхо.

Первая фаза цикла включает десквамацию, регенерацию и пролиферацию (день 6-14); фаза секреции от овуляции до начала менструации.

Десквамация — М-эхо неоднородное с включениями разной эхоплотности; во влагалище жидкость и фрагменты эндометрия.

Регенерация и ранняя пролиферация — М-эхо однородное повышенной эхогенности, толщина 5-7 мм.

В поздней пролиферации и ранней секреции эндометрий трехслойный: в центре гиперэхогенная линия, следом гипоэхогенный функциональный слой, на границе эндометрия и миометрия гиперэхогенный базальный слой.

В поздней секреции отечный функциональный и базальный слой изоэхогенны, к базальному слою прилежит гипоэхогенная полоска миометрия, мелкие гипо- и анэхогенные включения — расширенные протоки желез; толщина до 16 мм; в яичнике желтое тело.

В менопаузу эндометрий повышенной эхогенности, гладкий и однородный, толщина до 5-6 мм.

Толщина М-эхо при ТВ-УЗИ

  • Репродуктивный период: менструация и регенерация — 2-4 мм; ранняя пролиферация — 5-7 мм; поздняя пролиферация — до 11 мм; секреторная фаза — 7-16 мм.
  • После выскабливания или самопроизвольного аборта: если эндометрий более 5 мм, возможны остатки плода.
  • Менопауза: менее 5 мм.

Шейка матки на УЗИ

Размеры шейки матки в репродуктивном периоде: длина 20-45 мм, ПЗР 30-40 мм, ширина 40 мм; длина тела и шейки матки — 2/1; ПЗР тела и шейки матки — 1,5/1.

В репродуктивном возрасте толщина эндоцервикса 2-5 мм, не меняется по фазам цикла. В периовуляторный период цервикальный канал расширен анэхогенной слизью.

В менопаузе шейка матки не уменьшается, эндоцервикс может не определяться.

Яичники на УЗИ

Яичники имеют высокую подвижность; в репродуктвном возрасте обычно определяются кнутри от подвздошных сосудов; яичниковая артерия входит в верхний полюс.

В репродуктивном возрасте яичники овальной формы, средней эхогенности с анэхогенными включениями (от 5 до 8) — созревающие и атрезирующие фолликулы.

После 8-9 дня цикла появляется доминантный фолликул размером 12-15 мм, развитие остальных фолликулов приостанавливается, достигнув 8-10 мм, они атрезируются.

Доминантный фолликул растет на 2-3 мм в день и к моменту овуляции достигает 18-24 мм. Вокруг доминантного фолликула единичные зоны васкуляризации.

Желтое тело меньше зрелого фолликула; стенки фрагментарно утолщены, внутренний контур нечеткий; содержимое гипер- или гипоэхогенное с включениями.

Желтое тело имеет выраженный цветовой ореол по периферии: RI до 0,47, PSV до 25 см/сек. Может имитировать опухоль.

После 5 лет менопаузы фолликулы обычно не определяются.

Размер яичников в репродуктивном возрасте зависят от фазы цикла: длина 25-40 мм, ширина 15-35 мм, толщина 10-20 мм; на поперечном срезе — 1/3-1/4 ширины матки.

Объем яичника: Длина*Ширина*Высота*0,523; в норме до 9-10 см³, в постменопаузе уменьшается, в глубокой постменопаузе объем >5 см³ является признаками патология.

Различия в объеме правого и левого яичника не превышает 1,5 см³; в менопаузе увеличение одного из яичников более чем в 2 раза — один из признаков малигнизации.

В овулирующем фолликуле PSV повышается с 13 см/сек в первой фазе цикла до 25 см/сек к моменту расцвета желтого тела; перед овуляцией RI снижается с 0,55 до 0,47.

В позднюю лютеиновую фазу показатели кровотока в обоих яичниках быстро возвращаются к уровню ранней пролиферации.

В неовулирующем яичнике с периода 7-ого по 21 день менструального цикла PSV постепенно снижается в среднем с 11 см/сек до 6 см/сек; RI меняется мало (0,54-0,58).

В менопаузе перфузия яичников снижается: RI сосудов яичников более 0,6, PI 1,2-1,3.

Маточные трубы на УЗИ

Маточные трубы имеют связь с трубными углами матки, располагаются сбоку от матки и фимбриальный конец направлен в сторону пазадиматочного пространства.

На поперечном срезе можно видеть линейные трубчатые структуры отходящие от маточных углов; могут быть маточными трубами, но чаще являются связками.

Неизмененные маточные трубы при ТАУЗИ не видно, исключение при большом скоплении жидкости в малом тазу; при ТВУЗИ видно у части пациенток.

При скоплении жидкости в просвете маточных труб, например, воспаление, они доступны для УЗИ.

При наличии жидкости в позадиматочном пространстве измеряют максимальную глубину кармана на продольном срезе через полость матки и цервикальный канал.

Ссылка на основную публикацию
Трава подорожник лечебные свойства и противопоказания
Лечебные свойства подорожника: польза и вред для здоровья человека, применение при различных заболеваниях + рецепты настоев Уважаемые читатели, приветствую вас...
Топ-10 лекарств в России от чего они лечат и лечат ли вообще Время и Деньги
Мексидол-инфо Справочная информация по препарату Мексидол Лекарство Мексидол. Химическая формула 1. „ Мексидол в клинике и эксперименте. По материалам II...
ТОП-10 мазей для заживления ран
Ранозаживляющие и антисептические препараты Позиции с 1 по 16 из 91 Аекол раствор масляный 100 мл Аекол раствор масляный 50...
Трава пол-пала от камней в почках – народный способ очистить почки
Пол-пала (Эрва шерстистая): описание, состав, свойства, показания, инструкция по применению, противопоказания Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и...
Adblock detector