Студопедия — Болезни пищевода

Показания к бужированию пищевода

В повседневной жизни возможны ситуации, когда по ошибке человек принимает в пищу вещества, вызывающие сильный химический ожог пищевода. Довольно часты ситуации, когда люди пытаются покончить с жизнью таким способом. Ожог вызывают вещества с кислотой, а иногда и каустическая сода. Чаще всего с такими симптомами поступают дети в возрасте до 5 лет, они проглатывают многие вещества из любопытства. С суицидальными намерениями чаще всего встречаются женщины до 30 лет.

Последствия после разных веществ

Степень поражения пищевода зависит от концентрации вещества и его количества.

Отравление щелочью поражает ткани пищевода, они атрофируются. Из-за нарушения целостности, возникают воспалительные процессы.

Кислотосодержащие вещества выжигают ткани пищевода намного глубже. В пищеводе образуются спайки и рубцы, затрагивающие и мышечный слой. На окончательное рубцевание уходит до 3 месяцев.

Обстоятельства, требующие проведения бужирования

К сожалению, это не весь перечень причин, требующих вмешательства хирургов с такой процедурой. Бужирование проводиться пациентам в случае:

  • врожденной патологии;
  • при химических ожогах;
  • при термических;
  • при механических повреждениях;
  • при проявлении осложнений после туберкулеза или сифилиса;
  • при язве желудка с частыми изжогами;
  • при образовании опухолей;
  • при осложненных воспалениях.

Раннее бужирование

Рубцовые образования формируются в местах сужения пищевода и желудка. Научное название таких образований стенозы или стриктуры. Развитые стенозы затрудняют нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта, ухудшают проходимость и усвояемость пищи. На ранних этапах лечения положительный результат оказывает процедура – раннее бужирование. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать незамедлительно.

Что такое бужирование пищевода невозможно пояснить в двух словах. Это сложная хирургическая процедура, при которой в пищевод вводят разнонаправленные трубки: зонд и дренажи, эти трубки оставляют в пищеводе на длительный срок, иногда до полутора месяцев. Так врачи расширяют просвет пищевода и препятствуют рубцеванию тканей. Регулярно трубки вытягивают на день, затем снова возвращают на место. Главное требование к ним абсолютная стерильность и гладкое основание. Проходит это процедура только натощак. Чтобы у больного не возникали рвотные позывы, и слюнотечение уменьшилось за 30 минут до начала, он должен принять препарат атропин.

Совместно к бужированию показаны другие процедуры и приемы препаратов. Так как самостоятельно бужирование не способно показать необходимый для полноценной жизни результат. Но без использования этого метода невозможно восстановить нормальную проходимость в пищеводе.

Позднее бужирование

Процедура, приводящаяся начиная с полуторамесячного срока после получения травмы. В этот период бужирование выступает ключевым лечебным методом.

Расширители для бужирования (бужи) имею разный размер и форму, для простоты обозначения им присвоены индивидуальные номера. Разработаны различные способы проведения этой процедуры:

  • вслепую;
  • с эзофагоскопией;
  • по направителю;
  • по нити-направителю ортоградно и ретроградно;
  • по металлической струне-направителю ортоградно и ретро­градно.

Бужирование вслепую.

Проводится пациенту в сидячем положении. Бужи разогреваются, смазываются маслом и плавно вводятся в гортань, с принуждением пациента к проглатыванию бужей. За один прием возможно проглатывание не более двух. Причем последний расширитель извлекают уже через полчаса после проглатывания. Главная задача такой процедуры добиться постепенного расширения просвета пищевода. Опухоли в пищеводе или нарушение перистальтики желудка являются категорическим противопоказанием для такой процедуры.

Бужирование с эзофагоскопией.

Проводят только под местным наркозом. Метод опасный, редко применяемый, в момент введения хирург не может контролировать прохождение расширителя. Используется при сильных сужениях пищевода. Процедуру проводят только до первой возможности использовать другие методы бужирования. Контролируют состояние пищевода с помощью рентген снимков. При повышении температуры тела пациента свыше 37,5℃ процедуру останавливают до полной нормализации общего состояния здоровья.

Введение по струне-направителю ортоградно.

Плавно без нажима в желудок вводится направитель, за процессом следят с помощью рентгена. Когда струна становится в правильное положение, пациента вводят в состояние наркоза и продолжают процедуру. Исходя из размера сужения, расширитель выбирают на один размер больше. Вводят его на несколько минут, затем используют еще больший расширитель, за одну процедуру просвет пищевода увеличивают на несколько размеров.

Ретроградное форсированное.

Для этого вида характерны особые показания: структура рубцов ярко выражена, имеет извилистое расположение, локальные сужения в пищеводе и в глотке. Пациента к процедуре готовят заранее, как правило, за неделю. Через брюшную стенку в пищевод пациента вводится прибор для возможности питания. Это небольшая трубка, незаметная под одеждой с гибким внешним окончанием. Как и при предыдущем виде бужирования в пищевод вводится струна и уже по ней хирурги начинают вводить в пищевод бужи.

Проведение процедуры детям

Детям бужирование проводится при врожденных пороках пищевода и недостаточном его развитии. Для детей предназначены особые виды бужей под своими номерами. Их размеры намного меньше взрослых. Лечение у детей проходит легче, и выздоровление наступает скорее, чем у взрослых. А еще дети не чувствуют боли при таких манипуляциях. Главная задача врачей начать проводить процедуру до рубцевания тканей, при наличии рубцов процесс лечения осложняется и затягивается. Для полного восстановления здоровья требуется месяц, иногда два. Когда закончить лечение решает врач исходя из достигнутого результата.

Лечение проводится только в стационаре. Обязательным дополнением к этой процедуре является прием антибиотиков. В самых тяжелых случаях детям, как и взрослым, вводят в желудок гастрому. Используют ее как для единственно возможного способа накормить ребенка, так и для расширения просвета пищевода, доводя его до размера, позволяющего введение бужей. В ситуациях, когда использование зондов совершенно невозможно, ситуацию исправляют полостной операцией. Но к этому методу прибегают только в самых крайних случаях.

Возможные осложнения

Из-за необходимых особенностей проведения процедуры бужирования у пациентов велик риск развития побочных эффектов. Вот основные возможные последствия такого лечения:

Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать

Частота ожоговых поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта возрастает с расширением применения химических веществ в быту. Степень и объем поражения органов определяется характером едкого вещества, его концентрацией, количеством, резорбтивным действием, реактивностью организма пострадавшего, временем воздействия химического агента на слизистую оболочку [6, 11].

Анализ данных литературы о патологических изменениях при химическом ожоге пищевода показывает, что, несмотря на различия мнений, эти изменения проходят ряд закономерных стадий, параметры которых неоднозначны. Это, несомненно, находит отражение в классификации ожоговых поражений пищевода. Большая часть предлагаемых классификаций определяет: первая степень ожога – это минимальное поражение слизистой оболочки, выражающееся в ее гиперемии и отеке [2, 4, 14, 15]. Другие исследователи описывают частичное или полное разрушение слизистой оболочки [7]. Вторую степень ожога некоторые авторы [3, 4, 11] определяют как частичное разрушение слизистой оболочки, другие [2] ‒ как разрушение слизистой оболочки на всю глубину или даже с поражением подслизистого слоя. При третьей степени ожога большая часть исследователей рассматривает глубину поражения как полное разрушение слизистой оболочки и переход деструкции на мышечный слой, его полное разрушение, или предполагает только повреждение слизистой оболочки на всю ее глубину [2, 7]. Предлагая свои классификации, авторы отмечают, что окончательная диагностика степени ожога может быть определена по срокам эпителизации дефектов. Если дефекты эпителизируются в течение трех недель, то степень поражения – вторая [4].

Читайте также:  Больные с целиакией могут употреблять 1

При изучении стадийности течения патологического процесса анализ классификаций ожога пищевода показывает значительные различия (таблица). Более того, авторы исходят из различных критериев при оценке изменений, развивающихся при химическом ожоге (клинические, рентгенологические, эндоскопические), зачастую используют данные ретроспективного анализа по исходам. В то же время при проведении эндоскопических исследований одни и те же данные расценивают по-разному [3].

Классификация ожогов пищевода в зависимости от сроков течения заболевания

Гиперемия и отек

Начальный период (1 сутки)

Некротических явлений и токсикоза (1–4 суток)

Период обратного развития и рубцевания

Острая фаза (18–20 дней)

Подострая фаза (2–6 недели)

Период острого эзофагита

Период хронического эзофагита

Период формирования стриктур (2 месяц – 4 года)

Период поздних осложнений

Стихания острых явлений

Образования грануляций и соединительной ткани

Период контакта (несколько часов)

Стадия острого воспаления (от нескольких часов до 3–5 суток)

Стадия отторжения некротических масс (3–10 суток)

Стадияразвития грануляций (7–15 сутки)

Применение консервативной терапии в лечении пациентов с ожогами пищевода приводит к рубцеванию химического ожога пищевода у 15,4–73 % больных [9]. Пока основным методом предупреждения и лечения сужения является раннее бужирование пищевода. Раннее профилактическое бужирование было применено Salzer (1920), который предложил ежедневно бужировать пищевод резиновым зондом, наполненным дробью, со 2–6-го дня после ожога. В первые дни бужирования зонд оставляли в пищеводе на 5 мин, затем удлиняли срок до 30 мин. После 8-недельного бужирования в стационаре продолжали лечение амбулаторно в течение 3–4 мес. 1 раз в неделю. В 1927 г. Salzer сообщил о лечении 293 детей с 92 % выздоровлением. Процент стенозирования – 8 % [1].

Раннее бужирование нашло среди многих врачей активных сторонников: Р.Е. Венгловский (1915), И.В. Данилов (1936), Е.Е. Юрасов (1938), А.В. Генкин (1939), С.Д. Терновский (1946), Т.И. Гордышевский (1951), Н.Ф. Доронин (1961), А.П. Биезинь (1966) и другие [1]. Однако многие авторы критично относились к методу раннего бужирования, поскольку последнее травматично и нередко сопровождалось перфорацией пищевода и, как следствие, медиастинитами [5, 13], также постоянная травма эпителия и грануляций замедляет процесс регенерации и приводит к фиброзу стенки пищевода [10, 12].

Таким образом, используя методику раннего профилактического и лечебного бужирования авторы получили крайне противоречивые результаты. Возможно, это связано с различным пониманием сроков (от 2 суток до 1,5 месяца) и продолжительности манипуляции. Частота формирования стриктур колеблется в большом диапазоне от 7 % до 74 % [1]. Наилучшие результаты лечения отмечаются у детей, однако хочется отметить, что репаративные процессы в детском возрасте гораздо активнее по сравнению со взрослым.

Многолетний опыт работ, посвященных изучению патологического процесса в пищеводе после химического ожога, а также выбор сроков и способов дилатации рубцовых стриктур подтверждает актуальность данного направления и требует определения единых тактических подходов к лечению пациентов с данной нозологией.

Материалы и методы исследования

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, получивших травму пищевода агрессивными химическими жидкостями и прошедшими курс лечения в отделении токсикологии больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы. За 2005–2008 года находились на лечении 443 человека. Большую часть пациентов составили мужчины ‒ 316 (71 %) ‒ трудоспособного возраста, городские жители 355 (80 %). Поражает своим разнообразием ассортимент принятых внутрь прижигающих жидкостей. Лидером остается уксусная кислота (49 %), аккумуляторная щелочь (12 %), ацетон (10 %). Из экзотичных субстанций мы наблюдали чемеричную воду (3 %), перекись водорода (2 %), различные растворители (2 %), жидкость «белизна» (1 %), стеклоочиститель (1 %); единичные наблюдения – бромосепт, антифриз. Объем принятых едких веществ колебался от 10 мл до 0,5 л.

Наиболее часто больные получали медицинскую помощь на догоспитальном этапе (до 6 часов с момента получения травмы) – 266 человек (60 %) ‒ в виде промывания желудка, проведения инфузионной, дезинтоксикационной терапии. Большая часть больных ‒ 333 (75 %) ‒ поступили в стационар в течение 12 часов с момента получения травмы. Больные были госпитализированы в отделение токсикологии, где им была проведена консервативная дезинтоксикационная, противовоспалительная, антибактериальная, спазмолитическая, антисекреторная, симптоматическая терапия. После стабилизации состояния всем больным в обязательном порядке выполняли ФГДС и рентгеноскопию с контрастным исследованием в сроки до 10 суток с момента поступления пациента в стационар. В случае выявления патологических послеожоговых процессов выполняли контрольные исследования с целью оценки процессов регенерации слизистой оболочки в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке перед выпиской пациента из стационара для определения тактики инвазивного лечения в хирургическом отделении.

Результаты исследования и их обсуждение

Морфологические изменения в стенке пищевода при химических ожогах протекали в трех фазах:

1) острая фаза (18–20 дней) – преобладали признаки воздействия едкого вещества на ткани;

2) подострая фаза – наблюдался процесс заживления, что является продолжением воспалительной реакции острой фазы, и выражается в пролиферации грануляционной ткани в течение 2–3 недель, когда проявляются признаки активного фибриллогенеза, синтез волокон коллагена.

На 3 неделе происходит ретракция этих волокон и начинается процесс стенозирования. Окончательное заживление с реэпитализацией заканчивается к 6 неделе, но с дефектом: происходит замена подслизистого слоя фиброзной соединительной тканью. Хроническая фаза соответствует образованию сформированных рубцов на уровне поражения [8].

Данная классификация согласуется с современными морфологическими исследованиями И.А. Баландиной (2006 год): инвазивные манипуляции на 30 сутки препятствуют формированию зрелой волокнистой соединительной ткани и, как следствие, грубого рубцевания; если манипуляция проводится в ранние сроки – на 10–25 сутки – это способствует прогностически неблагоприятному течению послеожоговой стриктуры, частому её рецидиву. В то же время лечение, начатое в поздние сроки – на 45–60 сутки, выполняется на фоне сформированной стриктуры, что также приводит к рецидиву заболевания и необходимости выполнения частых курсов поддерживающего бужирования [10, 12].

Считаем принципиальным не начинать инвазивных манипуляций в процессе формирования грануляционной ткани, на стадии острого коррозийного эзофагита, так как увеличивается вероятность возникновения осложнений в виде кровотечения и перфораций пищевода, а также это приводит к неблагоприятному течению послеожоговой рубцовой стриктуры в отдаленные сроки – грубому рубцеванию и, как следствие, частому её рестенозированию. В период формирования грануляций используем мягкое бужирование – больной крупными глотками проглатывает кипяченое облепиховое, оливковое масло или масло расторопши в комбинации с местными анестетиками (чаще раствор новокаина), что исключает возможность повреждения пищевода и нанесения дополнительной травмы, а также создает оптимальные условия для регенерации, обволакивая поврежденную поверхность. Инвазивные манипуляции в лечении послеожоговых рубцовых стриктур начинаем использовать не ранее 30 суток с момента получения травмы.

Читайте также:  С какого возраста нужна подушка ребенку

За анализируемый период в отделении токсикологии находилось на лечении 443 человека, у 20 (4,5 %) пациентов сформировалось раннее стенозирование пищевода. Все они переведены в отделение хирургии, где им выполнены лечебные дилатационные мероприятия. Предпочтение отдавали ортоградному бужированию по нити и струне-направителю. Данная методика используется у нас в клинике более 50 лет и проявила себя как наиболее надежная, требующая минимального оснащения, легко выполнимая в условиях перевязочного кабинета, без привлечения эндоскопического и рентгенологического оборудования.

В последние годы методикой ретроградного форсированного бужирования стараемся пользоваться крайне редко, так как это доставляет массу неудобств больным, связанных с уходом за гастростомой и увеличивает сроки пребывания в стационаре. Максимально используем все возможные варианты заведения проводника за место стриктуры. Если не проходит нить, то под контролем фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии заводим гидрофильный проводник за место стриктуры, далее бужирование выполняем по классической методике.

У 3 (0,7 %) пациентов диагностировано позднее стенозирование пищевода, развившееся на 60–75 сутки с момента получения травмы. У этих больных процесс стенозирования протекал менее благоприятно – постоянно возникали эпизоды рецидива. Приходилось выполнять поддерживающие курсы бужирования до 10 раз в год. Двум из них выполнены реконструктивные операции – пластика пищевода толстой кишкой. С целью предотвращения неблагоприятного течения рубцевания пищевода с постоянными рецидивами, требующими поддерживающего бужирования, считаем необходимым заблаговременно выявлять пациентов с прогностически неблагоприятными клинико-диагностическими признаками, приводящими к позднему стенозированию и, как следствие, неблагоприятному клиническому течению заболевания и проводить профилактические дилатационные мероприятия, не дожидаясь формирования стриктур.

Представленные классификации отражают те или иные интересы исследователя и его возможность влиять на тот или иной этап в течение ожоговой болезни. При всем различии классификаций в них есть и совпадения при установлении основных этапов развития ожоговой деструкции органа, однако длительность различных периодов ожоговой болезни и степени поражения органа расцениваются авторами различно, что затрудняет использование этих классификаций в лечебном и исследовательском процессе. Эту патологию традиционно следует рассматривать как клинико-морфологические проявления химического ожога, на основе чего строится диагностика и принципы лечения.

По данным ряда авторов, раннее бужирование нашло признание среди многих врачей: Р.Е. Венгловский (1915), И.В. Данилов (1936), Е.Е. Юрасов (1938), А.В. Генкин (1939), С.Д. Терновский (1946), Т.И. Гордышевский (1951), Н.Ф. Доронин (1961), А.П. Биезинь (1966) и др. Необходимо отметить, что сроки начала лечебных и профилактических инвазивных манипуляций колебались от 1 суток до 15 дней с момента получения травмы, в связи с чем исходы травмы с данной патологией сравнивать сложно. Удовлетворительными признавались результаты лечения, когда рубцовая стриктура формировалась в 10–25 % случаев [1].

Учитывая современные тенденции в лечении послеожоговых рубцовых стриктур пищевода, считаем нецелесообразным использовать методику раннего бужирования [10, 12]. Все инвазивные манипуляции выполнялись нами в срок не ранее 30 суток с момента получения травмы.

Из общего количества пациентов раннее и позднее стенозирование выявлено у 23 больных, что составило 5,2 %, без применения извазивных манипуляций на ранних стадиях лечения. Считаем, что данный результат обусловлен выработанной сдержанной тактики инвазивного лечения в ранние сроки. Рекомендуем применять инвазивные манипуляции с целью дилатации пищевода не ранее 30 суток с момента получения травмы. В то же время нужно отметить, что необходим поиск новых путей решения для выполнения дилатационных мероприятий с профилактической целью на 30–40 сутки с момента получения травмы у больных с неблагоприятным течением заболевания и стенозированием в поздние сроки.

Рецензенты:

Митрошин А.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Хирургия» Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза;

Сиваконь С.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина» Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза.

Бужирование пищевода: когда показано, методы, ход, результат

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Бужирование – это метод исследования проходимости и расширения полых трубчатых органов и естественных сообщений в организме с помощью специальных зондов. Буж (франц. bougie) – зонд, тонкий гибкий стержень. В практической медицине наиболее распространено бужирование пищевода, мочеиспускательного канала, шейки матки, слуховой трубы и некоторых других органов.

Суть метода: под воздействием давления бужа просвет суженных участков постепенно расширяется.

Показания для бужирования пищевода

Бужирование пищевода применяется при его сужении (стриктуре). Такая ситуация возникает:

  • При врожденных сужениях пищевода.
  • После ожогов едкими веществами (кислотой, щелочью).
  • После термических ожогов.
  • При деформации просвета пищевода рубцами вследствие травмирования его инородными телами, медицинскими приборами.
  • При рубцах, сформированных после язвенных эзофагитов.
  • При опухолях пищевода или средостения.
  • Последствия перенесенных инфекционных заболеваний (туберкулез, актиномикоз, сифилис и др.)

Сужения пищевода могут быть единичными и множественными. В основном они локализуются в местах физиологических сужений (над диафрагмой, в месте перехода глотки в пищевод, в месте бифуркации трахеи). По форме они могут быть линейными, кольцевидными, туннельными.

Стенозы после химических или механических повреждений формируются через 6-10 недель. В это время начинают проявляться симптомы (нарушение глотания пищи). Если не принимать меры, процесс может осложниться полной облитерацией пищевода и непроходимостью его не только для пищи, но и для жидкости.

Бужирование пищевода при правильном его проведении эффективно в 80-90% случаев.

Диагностика

Для диагностики стенозов пищевода существует два основных метода – это рентгеноскопия пищевода с контрастированием и эзофагоскопия.

Рентгеноскопия позволяет определить диаметр стенозированного участка, его форму и протяженность. Рентгеноскопия проводится вертикально в двух проекциях (прямой и правой косой).

Эзофагоскопию при стенозах иногда нельзя провести полностью, в случаях выраженного сужения она проводится только до места стеноза, позволяет определить диаметр входа в суженную часть, состояние слизистой оболочки, наличие язв, рубцов.

Эзофагоскопия проводится не только при наличии симптомов дисфагии (затрудненного глотания). После ожогов пищевода к 7-9 дню у пациента может наступить улучшение глотания на фоне уменьшения отека. Но это так называемый «период мнимого благополучия», врачи знают об этом и в этот период очень важен эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки.

Если имеется только поверхностное катаральное воспаление эпителия, риска развития стеноза нет и пациент может быть выписан домой. Если же вовлечен подслизистый слой, определяются эрозии, язвы, фибринозный налет, то такому больному показано раннее профилактическое бужирование в связи с риском развития рубцового стеноза.

Виды бужирования

  1. Профилактическое бужирование.Проводится с целью профилактики развития стеноза, когда рубец только начинает формироваться. Начинать его целесообразно с 7-го по 10-й (максимум 12-й) день от ожога.
  2. Лечебное бужирование. Его проводят при уже сформировавшемся стенозе (через два месяца после повреждения).

Начинать бужирование после 12-го дня после ожога не рекомендуется, так как в этот период происходит массивное отторжение некротизированных тканей и образование язв, из-за этого велика вероятность прободения пищевода. Если в этот период развиваются симптомы пищеводной непроходимости – это прямое показание к наложению гастростомы.

Подготовка к бужированию

Само по себе лечение ожога пищевода можно назвать подготовкой к бужированию. Проводятся обезболивание, дезинтоксикация, антибиотикотерапия, прием обволакивающих средств, для уменьшения образования грануляций назначаются стероидные гормоны.

Читайте также:  Противозачаточные таблетки после 40 лет

При развитии почечной недостаточности после приема уксусной кислоты проводится гемодиализ.

Питание в этот период обычно парентеральное, при возможности глотать – прием жидкости и жидкой пищи.

При развитии симптомов полной непроходимости пищевода накладывается гастростома.

Позднее лечебное бужирование обычно не требует особой подготовки, необходимо только предварительное эндоскопическое обследование. При обострении эрозивно-язвенного эзофагита проводится его лечение.

схема бужирования пищевода

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

  1. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
  2. Прободения пищевода.
  3. Кровотечение.
  4. Сепсис.
  5. Полная непроходимость пищевода
  6. Нарушения свертывания крови.

Относительные противопоказания:

  • Обострение эзофагита.
  • Развитие медиастинита.
  • Злокачественные новообразования.
  • Психические нарушения.
  • Тяжелые соматические заболевания.
  • Дивертикулы пищевода.

Методики бужирования пищевода

  1. Бужирование «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля.
  2. Бужирование по струне-проводнику.
  3. Бужирование под эндоскопическим контролем.
  4. Бужирование «без конца» за нить.
  5. Ретроградное бужирование через гастростому.

Что из себя представляет пищеводный буж

Пищеводный буж – это трубка длиной 70-80 см, изготовленная из различных материалов. В настоящее время применяются металлические бужи, а также бужи из пластмассы.

Бужи выпускаются комплектом. В набор входят бужи различного диаметра (от 3 мм до 1,5 см), проводники, чистящие приспособления. Бужи в комплекте калиброваны по шкале Шарьера, где каждый номер больше предыдущего на 0,3 мм.

Буж имеет коническую форму или же предусмотрены сменные наконечники (оливы) различного диаметра.

В настоящее время применяются в основном эластичные рентгенконтрастные бужи из поливинилхлорида, имеющие внутри канал для проводника. Такие бужи при нагревании смягчаются, становятся достаточно гибкими и несут меньший риск повреждения стенок пищевода.

Стерилизуют такие бужи погружением в антисептический раствор.

Есть бужи, имеющие по периметру манжетку, раздуваемую воздухом.

Бужирование вслепую

Перед бужированием проводят еще раз эндоскопическое обследование.

Бужирование делают утром натощак через день. Первые несколько процедур проводят местную анестезию глотки спреем или гелем с лидокаином. В последующем анестезия, как правило, не требуется, так как пациент быстро привыкает к данной процедуре.

Буж перед использованием погружается в горячую воду для размягчения, смачивается растительным маслом или глицерином для лучшего скольжения.

Пациент сидит на стуле, голову немного наклоняют вперед, дыхание через нос.

Врач надавливает пальцами левой руки на корень языка и плавно вводит буж в пищевод и в желудок.

Начинают процедуру с бужа, который свободно проходит в просвет стеноза, затем вводят буж большего диаметра. За одну процедуру рекомендовано вводить не более 2-3 бужей, с разницей не более 2 номеров. Если новый калибр бужа проходит с затруднением, возвращаются к прежнему номеру.

Буж оставляют в пищеводе на 2-3 минуты, затем плавно извлекают.

Так постепенно с каждой процедурой увеличивают диаметр вводимых зондов, а также время их нахождения в пищеводе (до 10-15 минут).

Периодически проводится контрольная рентгеноскопия с барием.

Слепое бужирование удобно тем, что больной (при отсутствии неврологических и психических нарушений) может научиться делать его самостоятельно, что значительно облегчает ему плановое амбулаторное бужирование.

При появлении болей, кровянистых выделений, повышения температуры тела бужирование временно прекращается.

Бужирование по струне-проводнику

Это наиболее распространенный и наиболее безопасный способ расширения стриктур пищевода. Применяется у лиц с эксцентрично расположенным, извитым каналом стеноза, выраженным супрастенотическим расширением. У таких пациентов введение гибкого зонда вслепую вызывает затруднения и чревато прободением стенок пищевода.

Струна-проводник – это стальная проволока диаметром около 0,7 мм, имеющая на конце пружинку с гладким наконечником.

Суть метода: по каналу стеноза сначала проводится струна-направитель, а затем по ней – полый пластмассовый буж. Жесткий металлический проводник не дает гибкому бужу согнуться или отклониться в сторону.

Струна может быть введена несколькими способами:

  • Под рентгенологическим контролем без применения эндоскопа.
  • Через биопсийный канал фиброэндоскопа.
  • По гибкому проводнику, диаметром 0,7 мм, предварительно проведенному через эндоскоп.
  • Привязанная за конец предварительно проглоченной нити.

Бужирование по нитке

Бужирование пищевода по нитке требует предварительного наложения гастростомы.

Сначала в желудок вводится шелковая нить. Она может быть введена несколькими способами:

  1. Проглатыванием.
  2. Сверху через эндоскоп.
  3. Ретроградно через гастростому.

Обычно нить проглатывают. Для этого к концу нити привязывают грузик (бусину), больной ее глотает, запивает большим количеством воды. Вода проталкивает бусину с нитью в желудок, ее выводят наружу через гастростому.

К ротовому концу нити привязывают буж и тянут за желудочный конец. Диаметр бужей также постепенно увеличивается. Нить оставляется в пищеводе для этих целей на длительное время, конец ее обычно закрепляется за ухом.

Иногда по показаниям буж привязывается к желудочному концу нити и тянется за ротовой конец. Это ретроградное (противоположно направленное) бужирование.

Схемы бужирования

Частота и продолжительность бужирования индивидуальна для каждого пациента.

Схема профилактического бужирования примерно такова: 3 месяца – 3 раза в неделю, 3 месяца – 2 раза в неделю, 3 месяца – 1 раз в неделю, 3 месяца – 1 раз в 2 недели. В общей сложности получается год.

Могут быть и другие схемы, они зависят от состояния пациента, выраженности стеноза, опыта и предпочтений врача.

Некоторые врачи назначают бужирование ежедневно, зонд может оставаться в пищеводе до 2-3 часов, некоторые практикуют методики оставления бужа на всю ночь.

Около 6 месяцев пациент находится в стационаре под контролем медперсонала, затем может быть выписан на амбулаторное лечение.

Питание пациента со стенозом пищевода осуществляется в соответствии с его проходимостью. Вначале это будет только жидкая и полужидкая пища. По мере расширения просвета пищевода возможно добавление и твердой пищи небольшими порциями. Твердая пища служит дополнительным фактором бужирования пищевода.

В ряде случаев питание осуществляется через гастростому.

После расширения просвета до диаметра максимального бужа пациенты переводятся на поддерживающее бужирование максимальным бужом 1 раз в 2-3 месяца на протяжении 2-3 лет.

Осложнения при бужировании пищевода

Возможны следующие осложнения:

  • Перфорация и разрыв пищевода (до 11% случаев). Чаще всего возникает при использовании металлических бужей, при слепом зондировании гибкими зондами, при ранении металлической струной-направителем, при форсированном бужировании.
  • Кровотечение. Возникает при травмировании бужом изъязвленных стенок пищевода.
  • Обострение эзофагита. В разные периоды и в разной степени выраженности это осложнение встречается почти у всех пациентов. При появлении симптомов воспаления пищевода бужирование нужно на время прекратить.
  • Рестеноз. На фоне постоянно рецидивирующего или вялотекущего эзофагита происходит развитие новой рубцовой ткани, что приводит к повторным сужениям просвета пищевода. Для профилактики рестенозов иногда используются пищеводные стенты – как рассасывающиеся, так и металлические.
  • Хронический склерозирующий медиастенит.

Бужирование у детей

Причинами сужения пищевода у ребенка чаще всего бывает:

  1. Врожденная аномалия.
  2. Термические или химические ожоги.

Особенности бужирования пищевода у детей.

  • Бужирование у детей проводят только мягкими эластичными зондами.
  • Минимальный диаметр первого бужа выбирают в соответствии с возрастом ребенка.
  • У детей бужирование проходит почти безболезненно, поэтому анестезия, как правило, не требуется.
  • Для фиксации ребенка заворачивают в простынь и удерживают его голову.
  • Каждый день бужировать детей нельзя. Максимальная частота – 3 раза в неделю.
  • Весь курс бужирования ребенок находится в стационаре под наблюдением врачей.
  • Вовремя начатое раннее профилактическое бужирование у детей дает почти 100% эффект.

Видео: бужирование доброкачественных стенозов пищевода у детей

Ссылка на основную публикацию
Студопедия — АППЕНДЭКТОМИЯ
Аппендэктомия по волковичу дьяконову ход операции Аппендэктомия. Операции при аппендиците. Как удаляется червеобразный отросток? Доступ при аппендэктомии. Как правило, используется...
Стоматологическая клиника адреса, телефон, отзывы о врачах, Москва, м
Стоматологическая клиника «Зуб.ру» (филиал на ул. Новая Басманная) Адрес 107078, Москва, ул. Новая Басманная, д. 10, стр. 1 , Басманный...
Стоматологическая клиника Парнас Дент ВКонтакте
Стоматология у метро Парнас Лучшая стоматология — рейтинг, адреса и телефоны проспект Энгельса, 143к1, метро Парнас • 8 (812) 245-30-03...
Студопедия — Биосинтез ТАГ
Биосинтез ТАГ В почках, стенке кишечника, печени высока активность глицеролкиназы.В мышцах, жировой ткани активность глицеролкиназы низкая и образование глицерол-3-фосфата связано...
Adblock detector