Скелетные антропометрические точки » Стоматология Онлайн

Концепция нейромышечного и физиологического похода в реабилитации пациентов с кранио-мандибулярной дисфункцией и ночным апноэ. Пропущенное звено

Автор: Константин Ронкин

Согласно исследованиям, распространенность заболеваний ВНЧС и жевательных мышц колеблется в пределах 28–79% и зависит от контингента обследуемых. Подобные заболевания могут сопровождать различные формы зубочелюстных аномалий. Одной из наиболее распространённых форм зубочелюстных аномалий является дистальный прикус, связанный с ретрогнатией нижней челюсти. Согласно антропометрическому исследованию, проведенному Исхаковым И.Р. и Маннановой Ф.Ф., вторичные смещения нижней челюсти признаны одним из основных факторов риска развития дисфункций ВНЧС.

В классической статье врача-отоларинголога Costen J., опубликованной в 1934 году, автор говорит о том, что именно неправильное дистальное положение головки нижней челюсти (posterior condylar displacement), вызванное окклюзионным дисбалансом, явилось причиной отологических симптомов у группы наблюдаемых. Costen J. заявляет, что данные симптомы исчезли в результате применения «специального стоматологического устройства». Во многих научных работах приводятся доказательства зависимости между окклюзией и заболеваниями ВНЧС. Согласно таким исследованиям, окклюзионные и артикуляционные нарушения являются провоцирующим, стимулирующим и/ или способствующим рецидивам факторами развития заболеваний ВНЧС. В определенных клинических ситуациях нижняя челюсть может занимать вынужденное положение, которое является пусковым механизмом возникновения парафункций жевательных мышц и ДВНЧС. Биометрические исследования, включающие в себя компьютерную кинезиографию и электромиографию, показали, что у большинства пациентов с кранио-мандибулярной дисфункцией (КМД) привычная траектория движения нижней челюсти находится дистальнее по сравнению с более физиологической нейромышечной траекторией.

Авторы целого ряда научных публикаций пришли к выводу, что наиболее результативным и успешным является лечение с полным восстановлением функции мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть и ВНЧС посредством применения внутриротовых аппаратов, которые перемещают нижнюю челюсть вниз и вперед на нейромышечную траекторию в нейромышечную позицию по отношению к точке смыкания в привычной окклюзии.Под нейромышечной позицией понимают положение нижней челюсти, которое возникает после миорелаксации жевательных мышц посредством чрескожной электронейростимуляции (ТЭНС) (рис. 1), и характеризующееся минимальным мышечным тонусом в состоянии покоя и легкой окклюзии (рис. 2).

Рис. 1. Электронейростимуляция мышц головы и шеи, иннервируемые тройничным, лицевым и добавочным нервами

Согласно нашим исследованиям, основанным на результатах обследования 287 пациентов с КМД, при восстановлении физиологического положения нижней челюсти нейромышечная траектория оказывалась в среднем на 1,7±1,0 мм кпереди от привычной траектории, при этом разброс составляет от 0,2 мм до 6,8 мм (рис. 2). У некоторых пациентов, несмотря на идеальные значения ЭМГ жевательных мышц и оптимальные показатели кинезиографии, нижняя челюсть, перемещаясь вперед под действием ТЭНС терапии, оказывалась в мезиальном положении, что нарушало эстетику лица и усложняло эстетическую реабилитацию зубных рядов ортопедическими или ортодонтическими методами. В этом случае перед клиницистом встает вопрос: такое мезиальное положение нижней челюсти связано с чрезмерным ее перемещением вперед под действием электронейростимуляции или нижняя челюсть находится в оптимальном положении, а проблема заключается в недоразвитии верхней челюсти? Часто при определении оптимальной конструктивной окклюзии мы в основном заботимся о положении нижней челюсти, забывая о верхней. Современные инновационные цифровые технологии позволяют диагностировать и нормализовать положение нижней челюсти по шести степеням свободы ее движения. При использовании сверхнизкочастотной электронейростимуляции мышц головы и шеи нижняя челюсть, восстанавливая мышечный баланс и длину мышечных волокон, занимает оптимальное положение в вертикальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях, а также устраняются Pitch, Yow и Roll. В результате нижняя челюсть перемещается в положение физиологического покоя (рис. 2). Между тем, согласно исследованиям, у 90% населения наблюдается недоразвитие средней трети лицевого скелета в сагиттальной плоскости. Механизм такого недоразвития связан с нарушением носового дыхания в раннем детском возрасте. Поэтому у некоторых пациентов нижняя челюсть, заняв оптимальное физиологическое положение с точки зрения тонуса мышц и положения головки нижней челюсти в суставной впадине, оказывается кпереди по сравнению с недоразвитой верхней челюстью. Безусловно, успех эстетической и функциональной реабилитации пациента зависит от постановки правильного диагноза с учетом развития верхней челюсти.

Рис. 2. Компьютерная кинезиография совместно с электромиографией

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НЕДОРАЗВИТИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

Наиболее простым, не требующим сложного оборудования является клинический метод оценки профиля лица. Короткая плоская верхняя губа, сильно выступающий, зачастую с горбинкой нос могут указывать на недоразвитие верхней челюсти (рис. 3).

Рис. 3. Клинические признаки недоразвития средней трети лица: плоская верхняя губа, большой нос, горбинка носа

Анализ фотографии в профиль является еще одним простым методом. Линия, проведенная из центра нижнего века по касательной к контуру щеки, должна быть параллельна линии, проведенной вдоль спинки носа. Если эти линии не параллельны и между ними возникает острый угол, это также говорит о недоразвитии верхней челюсти и средней трети лица (рис. 4).

Рис. 4. Анализ профиля лица. Линия, проведенная из центра нижнего века по касательной к контуру щеки, должна быть параллельна линии, проведенной вдоль спинки носа

Читайте также:  Лимфатическая система человека и её значение

Более точными методами диагностики являются боковая телерентгенография (ТРГ) и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Эти методы позволяют не только определить уровень развития верхней челюсти, но и точно определить, на сколько она недоразвита. По одному из методов, точка А должна находиться кпереди от перпендикуляра, проведенного из точки N (Nasion) к Франкфуртской горизонтали на расстоянии 6±2 мм. Точка А — наиболее дистально расположенная точка на вогнутом контуре верхней челюсти между anterior nasal spine (передней носовой осью) и верхними резцами. Точка N (Nasion) — точка соединения (шов) между фронтальной костью и двумя носовыми косточками. Франкфуртская горизонталь — линия, проведенная между верхней границей окружности наружного слухового прохода (porion) и нижней границей окружности глазницы (orbitale) (рис. 5).

Рис. 5. Боковая телерентгенография (ТРГ). Точка А находится кзади от перпендикуляра, проведенного к Франкфуртской горизонтали из точки N на расстоянии 2 мм. Необходимо развить верхнюю челюсть кпереди на 6–8 мм

ТЕХНОЛОГИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

Большинство литературных источников, говоря о недоразвитии верхней челюсти, уделяют внимание в основном его трансверсальному размеру и в меньшей степени развитию верхней челюсти в сагиттальной плоскости. Современные методы ортодонтического лечения достаточно предсказуемо позволяют расширять челюсти и зубные ряды, используя различную аппаратуру, например, аппарат ALF (техника легких проволок) (рис. 6).

Несмотря на это, у большого количества пациентов, которые прошли ранее ортодонтическое лечение, наблюдается недоразвитие верхней челюсти в сагиттальной плоскости по сравнению с трансверсальной. В настоящее время известно несколько аппаратов для развития верхней челюсти в сагиттальном направлении: аппарат Anterior Growth Guidance Applince (AGGA) — аппарат переднего направленного развития верхней челюсти, разработанный доктором Steve Galella [24], съемный DNA — аппарат для дневного и ночного использования. Из множества технологий, которые мы использовали с целью сагиттального развития верхней челюсти, AGGA — аппарат переднего направленного роста — позволяет развить верхнюю челюсть на 6–10 мм в сагиттальной плоскости в среднем за 4–6 месяцев. Он может быть съемным (RAGGA — используется в основном у детей) и несъемным (FAGGA). FAGGA фиксируется на верхнюю челюсть (рис. 7).

Рис. 7. Несъемный аппарат FAGGA

На нижнюю челюсть изготавливаются композитные блоки на первые и вторые моляры, обеспечивающие свободу перемещения нижней челюсти вперед и ее ротацию, которая способствует декомпрессии ВНЧС (рис. 8).

Рис. 8. Окклюзионные накладки на первые нижние моляры

В приведенном клиническом примере контрольный осмотр через 30 дней подтвердил ротацию нижней челюсти (рис. 9 а, б).

Рис. 9 а, б. Ротация нижней челюсти через 30 дней после фиксации FAGGA аппарата

Через два месяца лечения было достигнуто сагиттальное развитие верхней челюсти на 2 мм (рис. 10), через три месяца лечения с этим аппаратом было получено увеличение размера верхней челюсти в переднем участке в сагиттальной плоскости на 4,6 мм (рис. 11).

Рис. 10. Сагиттальное развитие верхней челюсти на 2 мм после двух месяцев ношения аппарата

Рис. 11. Увеличение размера верхней челюсти в переднем участке в сагиттальной плоскости на 6 мм после 3 месяцев ношения FAGGA аппарата

Нижняя челюсть следовала за верхней и к окончанию этапа лечения находилась на физиологической траектории, которая была подтверждена с помощью компьютерной кинезиографии и электромиографии жевательных мышц (рис. 12, 13).

Рис. 12. ЭМГ жевательных мышц после проведенного лечения с помощью DNA аппарата, подтверждающая низкую амплитуду височных и жевательных мышц

Рис. 13. Компьютерная кинезиография после прове-денного лечения с помощью DNA аппарата. Нижняя челюсть перемещается вперед по мере развития верхней челюсти, и привычная траектория ее движения совпадает с НМ траекторией

Технология DNA была разработана доктором Dave Singh [23]. Она позволяет развить костные структуры средней трети лица у детей и взрослых, включая верхние дыхательные пути, что является важным фактором не только при лечении кранио-мандибулярной дисфункции, но и в предупреждении и лечении обструктивного апноэ сна. На рис. 14 приведено объемное изображение верхних дыхательных путей пациента до лечения аппаратом DNA (рис. 15) и после.

Рис. 14. Объемная модель дыхательных путей до (красная) и после (синяя) лечения с использованием DNA технологии

Рис. 15. Одна из разновидностей DNA аппарата для развития верхней челюсти

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одной из важных задач при эстетической и функциональной реабилитации пациентов с краноэ является создание физиологической окклюзии. Физиологическая окклюзия зависит от многих факторов, в том числе от развития и положения нижней и верхней челюстей. У многих пациентов с СМД и ОАС наблюдаются недоразвитие верхней челюсти в сагиттальной плоскости и ретрогнатия нижней челюсти. Современные инновационные технологии, опираясь на физиологические объективные показатели, позволяют с большой точностью определять положение нижней челюсти в пространстве черепа для создания оптимальной окклюзии. Однако часто не проводится должная диагностика недоразвития верхней челюсти в сагиттальной плоскости, также не проводится лечение с целью устранения этого недоразвития, что и является пропущенным звеном в реабилитации пациентов с СМД и ОАС. Вместе с тем использование КЛКТ или ТРГ дает возможность определить, на сколько необходимо развить верхнюю челюсть в сагиттальной плоскости, а использование такой методики как Anterior Growth Guidance Applince (AGGA) — методика переднего направленного развития верхней челюсти и технология DNA позволяют успешно развить верхнюю челюсть в переднем направлении, что является необходимым фактором для успешного лечения КМД, ночного апноэ и эстетической реабилитации пациентов.

Читайте также:  Артроскопия коленного сустава 1

Франкфуртская горизонталь

Немецкая горизонталь, введена как антропологическая измерительная плоскость на антропологическом конгрессе во Франкфурте-на-Майне в 1884 г., проходит через верхний край наружного слухового прохода и самую глубокую точку глазницы.

  • Рейтинг клиник
  • Поиск по метро
  • Круглосуточные стоматологии
  • Детские стоматологии
  • Услуги стоматологий
  • Сетевые стоматологии
  • Рейтинг врачей
  • Новости
  • Статьи
  • Фото и видео галерея
  • Справочник лекарств
  • Вопрос-ответ
  • Реклама на сайте
  • Поднятие рейтинга клиник
  • Поднятие рейтинга врачей
  • Контакты
  • Отзывы клиник
  • Отзывы врачей
  • Видео отзывы клиник
  • Видео отзывы врачей
  • Авиамоторная
  • Автозаводская
  • Академическая
  • Александровский сад
  • Алексеевская
  • Сухаревская
  • Восточный
  • Западный
  • Северный
  • Северо-Восточный
  • Юго-Западный
  • Южный
  • Академический
  • Алексеевский
  • Арбат
  • Аэропорт
  • Внуково
  • Молжаниновский
  • Новокосино
  • Солнцево
  • Балашиха
  • Бронницы
  • Верея
  • Видное
  • Высоковск
  • Голицыно
  • Долгопрудный
  • Дрезна
  • Дубна
  • Егорьевск
  • © Стоматологии Москвы 2017-2019 — Все права защищены

Наш портал предлагает Вашему вниманию единый каталог, в котором собраны практически все стоматологические клиники Москвы.

Зарегистрировавшись на сайте, вы можете оставлять отзывы про уровень обслуживания в стоматологиях и о работе конкретных врачей.

Также вы можете задавать вопросы специалистам, получать онлайн консультацию с сохранением ваших данных.

У вас есть уникальная возможность заявить о себе посетителям нашего портала.

Все, что вам необходимо – зарегистрироваться на сайте и заполнить профиль. Размещайте клинические случаи, отвечайте на отзывы ваших клиентов, пишите полезные статьи.

Работайте над авторитетом и репутацией своей карточки, и результат по привлечению первичных пациентов не заставит себя ждать.

Артикуляция и окклюзия, окклюзионная плоскость

В ортопедических целях из сложной биодинамики прикуса выделяют два главных состояния: артикуляцию и окклюзию. Наиболее распространено определение артикуляции, данное А.Я. Катцем, а именно: это всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры. Это определение включает в себя не только жевательные движения нижней челюсти, но и перемещения ее во время разговора, пения и т.п., а также различные виды смыкания, то есть окклюзию.

Под окклюзией понимают частный вид артикуляции, означающий положение нижней челюсти, при котором то или иное количество зубов находится в контакте, то есть смыкании. Различают 4 основных вида окклюзии:

1) центральную (смыкание зубных рядов, при котором контактирует наибольшее количество зубов);

3) левую боковую;

4) правую боковую

Центральная окклюзия — смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная, собственно жевательная и медиальная крыловидная), одновременно и равномерно напряжены. Изучая центральную окклюзию, всегда следует учитывать вид прикуса, которым определяется характер смыкания зубных рядов

Под окклюзией понимают смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов. Разнообразие форм смыкания зубных рядов сочетается с их разобщением при выполнении функций жевания, речи, глотания, дыхания и др. Чередование положений нижней челюсти может быть ритмичным или произвольным, но независимо от этого оно всегда сопровождается смещением головки нижней челюсти. Амплитуда ее движений значительно меньше, чем зубных рядов, а иногда она совершает лишь вращение вокруг оси. Однако независимо от этого головки и зубные ряды синхронно перемещаются при выполнении любой функции. Это обстоятельство, как полагает Е. И. Гаврилов, дает основание использовать термин «артикуляция», заимствованный из анатомии, где он означает «сустав, сочленение», для обозначения разных положений нижней челюсти, ее движения. Так, А. Я. Катц под артикуляцией понимает всевозможные перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при помощи жевательных мышц. Таким образом, окклюзию он рассматривает как частный случай артикуляции. т 4

Согласно данному определению, артикуляция включает не только жевательные движения нижней челюсти, но и движения во время разговора, глотания, дыхания и т.д. Поэтому Е. И. Гаврилов считает более удобным для практических целей определять артикуляцию как цепь сменяющих друг друга вариантов окклюзии. Это определение более конкретно, так как распространяется лишь на жевательные движения нижней челюсти.

Движения нижней челюсти при жевании совершаются не изолированно, а носят комбинированный характер, то есть одна окклюзия сменяется другой. Объем движений нижней челюсти ограничен бугорковыми контактами, необходимыми для выполнения ее функции. Размах перемещений нижней челюсти, осуществляемый в пределах нескольких видов окклюзий, можно назвать окклюзионным полем. Это понятие близко определению артикуляции, но является более узким и может применяться для характеристики различных функций зубных рядов.кания зубных рядов.

Окклюзионная плоскость — поверхность, проходящая через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры третьих моляров (зубов мудрости), а при их отсутствии — вторых моляров.

Читайте также:  Зубы человека - анатомия, стороение, виды зубов «МистоДентал Plus»

Вершина треугольника Бонвиля — это место расположения медиальных углов центральных резцов нижней челюсти.

Франкфуртская горизонталь — линия (плоскость) для ориентации головы перед получением фотографий или телерентгенограмм. Является одной из основных цефалометрических плоскостей, которая проходит через нижнеглазничную точку и верхний полюс костного наружного слухового прохода. На лице проводится от проекции зрачка на нижнеглазничный край до козелка уха. Данная горизонталь была утверждена XIII Генеральным конгрессом анатомов Германии во Франкфурте-на-Майне в 1882 году и Международным соглашением по унификации кранио- и цефалометрических измерений в Монако в 1906 году. Называется в том числе франкфуртской горизонтальной плоскостью или линией (FH, Pf), а также — ухоглазничной плоскостью.

Камперовская горизонталь — носоушная линия от середины козелка уха до наружного края крыла носа (на черепе от нижнего края костной части наружного слухового прохода до передней носовой ости (Spina nasalis anterior).

Франкфуртская горизонталь — линия, проходящая от нижнего края орбиты до верхнего края наружного слухового прохода.

Камперовская линия — линия, проведенная между основанием наружного слухового отверстия и нижним краем крыла носа.

Франкфуртская горизонталь — проходит через верхний край наружного слухового прохода и самую глубокую точку глазницы.

Жевательная плоскость (окклюзионная плоскость) — линия, почти параллельная камперовской линии.

Также важно понятие треугольника Бонвиля — равностороннего треугольника, связывающего мыщелки с нижней резцовой точкой. Сторона равняется примерно 110 мм. Плоскость треугольника с жевательной плоскостью образуют угол 15° — 20°.

Окклюзионная плоскость — поверхность, проходящая через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры третьих моляров (зубов мудрости), а при их отсутствии — вторых моляров.

Окклюзионная поверхность естественных зубов — часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка центральной фиссуры. Она характеризуется анатомическими особенностями, генетически приспособленными для функции.

Окклюзионная поверхность имеет следующие элементы: вершины бугорков, их основания, скаты, гребни, треугольные валики скатов бугорков и ограничивающие так называемый окклюзионный стол краевые ямки, центральные и дополнительные фиссуры. Внутренние скаты бугорков зубов обращены к центральной фиссуре.

Бугорки зубов — основной элемент окклюзионной поверхности. Их расположение определяет форму зуба. Каждый бугорок имеет основание, вершину и скаты.

Если окклюзионная поверхность зубов утрачена (отсутствие зубов), при ее восстановлении используют окклюзионную плоскость, проходящую через 3 точки: контакт нижних центральных резцов (резцовая точка) и вершины дистально-щечных бугорков вторых нижних моляров. Эта плоскость параллельна камперовской горизонтали и используется для установки модели нижней челюсти в артикулятор по средним данным (с помощью, например, балансира).

Протетическая плоскость — плоскость, проходящая по жевательной поверхности боковых зубов должна быть параллельна линии, соединяющей основание носа и верхний край наружного слухового прохода.

Протетическая плоскость прикусных шаблонов строится на основе двух линий: носо-ушной (камперовской горизонтали) и линии, связывающей середины обоих зрачков. При измерении большого количества черепов выявлено, что окклюзионная плоскость боковых зубов проходит параллельно камперовской горизонтали, т. е. линии, связывающей крыло носа и нижний край наружного слухового хода (на черепе передняя точка этой линии соответствует передней носовой ости). Следовательно, горизонтальная плоскость прикусных валиков должна быть также параллельна камперовской горизонтали. Чтобы определить правильность направления плоскостей прикусных валиков к указанным линиям, поступают следующим образом. Вводят в полость рта только один верхний шаблон, затем устанавливают небольшую линеечку по камперовской линии, а другую линеечку прикладывают плотно к окклюзионной поверхности воскового прикусного валика. Эта последняя линеечка, определяющая направление протетической поверхности, должна проходить параллельно первой линии — носо-ушной. Так же поступают при определении горизонтальной плоскости фронтального участка. Одну линейку устанавливают на линии, связывающей середины зрачков, другую укладывают на горизонтальной плоскости прикусного валика фронтального участка; обе линейки должны быть параллельны друг другу. Фронтальная протетическая линия указывает положение режущих краев фронтальных зубов на горизонтальной плоскости.

Центральная окклюзия — явление смыкания зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти при этом находится у основания ската суставного бугорка, а жевательные мышцы одновременно и равномерно сокращены. Из этого же положения возможны боковые сдвиги нижней челюсти.

При центральной окклюзии нижняя челюсть занимает центральное положение в черепе, в отличие от её эксцентрических положений при других окклюзиях. Таким образом, центральное положение нижней челюсти определяется сомкнутыми в центральной окклюзии зубами, а при их отсутствии — нижнечелюстными головками, занимающими в суставных ямках заднее непринуждённое положение, боковые движения нижней челюсти при этом еще возможны. Средняя точка подбородка и резцовая линия находятся в сагиттальной плоскости, а высота нижней части лица имеет нормальные размеры. Соотношение верхней и нижней челюсти, когда последняя находится в центральном положении, также называется центральным.

В отечественной литературе выделяют три основных признака центральной окклюзии:

1) зубной – максимальный множественный контакт зубных рядов;

2) суставной признак – суставная головка нижней челюсти находится у основания ската суставного бугорка;

3) мышечный – равномерный тонус жевательных мышц и мышц, опускающих нижнюю челюсть.

Ссылка на основную публикацию
Сироп солодки от кашля полная инструкция по применению для взрослых и детей
Как принимать сироп солодки при кашле? Солодка голая – лекарственное растение семейства бобовых с толстым деревянистым корнем, из корневища которого,...
Синовит — диагностика и лечение в медицинском центре; Андреевские больницы — НЕБОЛИТ
Признаки, виды и терапия синовита коленного сустава Синовит коленного сустава, по статистике, встречается в 40 % случаев проблем с суставами....
Синовит голеностопного сустава причины, симптоматика, лечение
Как лечить синовит голеностопа в домашних условиях: признаки, фото и отзывы о лечении Синовит голеностопа представляет собой воспалительное поражение синовиальной...
Сироп шиповника показания к применению, инструкция, состав
Польза шиповника для организма, сколько можно пить отвара или настоя Шиповник содержит множество полезных человеку веществ. В лечебных и профилактических...
Adblock detector