Сахарный диабет типа 2 практические подходы к базисно-болюсной инсулинотерапии; Практическая медицин

Базис болюсная инсулинотерапия

    • На заглавную
    • О журнале
    Cтатьи. Работа с контентом

    Поиск

    Сахарный диабет типа 2: практические подходы к базисно-болюсной инсулинотерапии

    Сахарный диабет (СД) является серьезной медико-социальной проблемой для большинства стран мира. В центре особого внимания современной диабетологии — различные сосудистые осложнения диабета, нередко определяющие прогноз, трудоспособность и продолжительность жизни больных. В настоящий момент в России состоит на учете у эндокринологов около 2,5 млн. пациентов, страдающих СД. Однако реальная цифра, учитывающая невыявленных больных, по крайней мере, в 2-3 раза больше, т.е. около 5% населения страны страдает СД.

    Сахарный диабет 2 типа характеризуется недостаточностью секреции инсулина, которая возникает в результате 2 феноменов: прогрессирующей деструкции бета-клеток поджелудочной железы и резистентности периферических тканей к инсулину. Следовательно, противодиабетическую терапию следует со временем модифицировать. На начальном этапе для контроля диабета может оказаться достаточно диетотерапии, хотя вскоре больным приходится назначать пероральные сахароснижающие средства. Если максимальная пероральная сахароснижающая терапия не обеспечивает компенсацию сахарного диабета, рекомендуют применение инсулина (примерно через 10 лет болезни). На этой стадии потребность в инсулине остается невысокой, что позволяет ограничить число иньекций и суммарную дозу экзогенного инсулина. Однако, по мере прогрессирования болезни наступает момент, когда фаза гиперсекреции инсулина сменяется фазой «истощения», в этот период возникает дефицит инсулина и пациент начинает нуждаться в инсулинотерапии.

    В настоящее время отсутствуют «жесткие» рекомендации по инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа на этой стадии. Соответственно, подходы к лечению достаточно вариабельны и часто зависят от личных предпочтений врача. Как показало международное исследование DAWN (2001 год), 45% врачей из 3 тысяч опрошенных во многих странах откладывают начало инсулинотерапии, пока она не становится абсолютно необходимой; более половины используют инсулин как угрозу в отношении больных. Что же касается пациентов (в опросе участвовало более 5 тысяч), то их отличает так называемая «психологическая инсулинорезистентность» — нежелание демонстрировать свою болезнь, боязнь иньекций, опасение гипогликемий, набора веса и т.д., то есть целый набор стандартных мифов и заблуждений, которые рассеиваются при обучении в школах для пациентов с сахарным диабетом.

    Еще в 2005 году было принято руководство IDF по лечению СД типа 2, которое призвало начинать инсулинотерапию до прогрессирования осложнений сахарного диабета, при плохом контроле заболевания — уже на уровне HbA1c > 7%, при среднесуточной гликемии более 9 ммоль/л. Было рекомендовано также объяснять пациенту сразу после установления диагноза СД типа 2, что инсулин — один из доступных вариантов управления диабетом, а часто — необходимый метод терапии. В Швеции, например, уже не первый год следуют этой тактике. Около 75% пациентов со вторым типом СД получают инсулин и результат не заставил себя ждать: большинство из них — восемь из десяти — достигают уровня гликозилированного гемоглобина 7%. По данным эпидемиологических исследований в 18 регионах РФ, более половины из больных СД типа 2 имеют уровень HbA1c выше 8% и лишь в среднем 14% — получают инсулин в виде монотерапии или в комбинации со сахароснижающими таблетками.

    Главным патогенетическим фактором в развитии и прогрессировании сосудистых осложнений, коронарного, церебрального атеросклероза, атеросклероза других сосудистых регионов у больных СД 2 типа является гипергликемия. В настоящее время жесткий контроль гликемии рассматривается как ведущая лечебная стратегия в профилактике развития и прогрессирования сосудистых осложнений. Имеющиеся в настоящий момент доказательства свидетельствуют о том, что постпрандиальное состояние — это фактор, способствующий развитию атеросклероза. При сахарном диабете 2 типа прандиальный период характеризуется быстрым и выраженным повышением глюкозы крови. Эпидемиологические и клинические исследования показали, что постпрандиальная гипергликемия является прямым и независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Многолетнее комплексное исследование NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) в США показывает, что даже при удовлетворительной компенсации СД, по данным гликозилированного гемоглобина (НbА1с), часто встречается гипергликемия после еды. Европейское эпидемиологическое исследование DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe, 2000) показало, что постпрандиальная гипергликемия более тесно коррелирует с увеличением общей смертности, чем тощаковая гипергликемия. Многочисленными исследованиями доказан возрастающий риск острых сосудистых нарушений на фоне постпрандиальной гипергликемии: значительно возрастает риск развития инфаркта миокарда и инсульта, которые обусловливают примерно 70% смертельных исходов у лиц, страдающих СД 2 типа. Этот доказанный и по-настоящему тревожный факт о разрушительном влиянии постпрандиальной гипергликемии в плане развития осложнений, стал существенным настолько, что Всемирная Федерация Диабета в сентябре 2007г. опубликовала специальные рекомендации по управлению постпрандиальной гипергликемией.

    Таким образом, постпрандиальная гипергликемия становится обязательной частью стратегии по предотвращению развития и прогрессирования, в первую очередь, кардиоваскулярной патологии при сахарном диабете. Следует особо подчеркнуть, что важную роль в достижении постпрандиального гликемического контроля занимает инсулинотерапия.

    Тесная связь между постпрандиальной гликемией и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью ставит перед клиницистами 2 задачи — обязательное мониторирование постпрандиальной гликемии (через 2 часа после еды) и использование с целью коррекции гликемии средств прандиальной регуляции. В последние годы показания к инсулинотерапии у больных СД 2 типа значительно расширились. В инсулинотерапии нуждаются около 50% больных СД 2 типа, в то время как инсулин в нашей стране получают не более 10-15% пациентов. В последнее время врачи все чаще и обоснованно применяют инсулинотерапию для снятия глюкозотоксичности и восстановления секреторной функции бета-клеток при умеренной гипергликемии.

    К положительным эффектам инсулинотерапии у больных СД 2 типа следует отнести такие наиболее значимые, как:

    — снижение гликемии натощак и постпрандиальной гликемии;

    — снижение глюконеогенеза и продукции глюкозы печенью;

    — стимуляция антиатерогенных изменений в профиле липопротеинов.

    При описании современных режимов инсулинотерапии применяются следующие названия: «интенсивный, многоуровневый, постоянно меняющийся, функциональный, физиологический или базально-болюсный». СД — это хроническое заболевание с прогрессирующим течением, которое требует от больных изменения образа жизни и налагает ограничения на их ежедневную деятельность в связи с проводимой терапией и развитием осложнений. Эти факторы не могут не оказывать влияния на качество жизни пациентов. Поэтому при выборе лечения приоритет должен отдаваться таким препаратам инсулина и схемам терапии, которые не только способствуют достижению компенсации углеводного обмена, но и повышают удовлетворенность проводимой терапией и улучшают качество жизни пациентов. Интенсификация терапии возможна путем использования смесей НПХ инсулина и инсулина короткого действия (обычно 2 иньекции), однако наиболее физиологичным является контроль постпрандиальной гликемии. Одной из наиболее адекватных схем терапии являются иньекции аналогов инсулина короткого действия перед едой в сочетании с базальным инсулином.

    С помощью генно-инженерной технологии были разработаны аналоги, моделируемые таким образом, чтобы они максимально соответствовали физиологическому профилю действия инсулина. Медицинская рациональность применения аналогов инсулина заключается в том, что они более близки к физиологическим параметрам динамики инсулина, что позволяет делать инъекции непосредственно во время приема пищи, а не за 20-40 минут до еды, наряду с улучшением постпрандиального гликемического контроля и в сочетании с низким риском развития поздней гипогликемии. Необходимо особо подчеркнуть, что в дополнение к известному делению инсулинов по началу и продолжительности действия — быстродействующий, короткодействующий, промежуточнодействующий, длительнодействующий, в настоящее время предлагается делить препараты инсулина в зависимости от физиологических принципов заместительной терапии:

    Назначение пролонгированных аналогов инсулина оправдано как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа. Основное отличие данных препаратов в отсутствии прироста массы тела на фоне проводимой терапии и снижении количества ночных гипогликемий. Немаловажной является необходимость введения данного аналога инсулина однократно в сутки.

    Препарат ультрадлинного действия инсулин гларгин (Лантус, Санофи Авентис) зарегистрирован в Российской Федерации шесть лет назад. Гларгин был получен путем замены аспарагина в 21-м положении А-цепи на глицин, кроме этого были добавлены две молекулы аргинина в С-конец В-цепи в положении 31 и 32. Данные изменения привели к смещению изоэлектрической точки молекулы с рН 5,4 до 6,7, следовательно, уменьшилась растворимость препарата при физиологических значениях нейтральной среды подкожной клетчатки. Таким образом, гларгин полностью растворим в слабокислой среде, но плохо растворим в нейтральной среде подкожно-жировой клетчатки. После введения препарат вступает в реакцию нейтрализации с образованием микропреципитатов, из которых в дальнейшем происходит высвобождение гексамеров инсулина гларгина и их диссоциация с образованием димеров и мономеров инсулина. Это обеспечивает постепенный выход гормона в кровь и его циркуляцию в кровеносном русле в течение 24 ч, что позволяет вводить его 1 раз в сутки. Добавление небольшого количества цинка обеспечивает кристаллизацию инсулина гларгина в подкожной клетчатке, дополнительно удлиняя время абсорбции.

    Все перечисленные особенности данного аналога инсулина обусловливают его плавный «беспиковый» профиль действия. Начало действия после подкожного введения — через 1 ч, устойчивая концентрация инсулина в крови достигается через 2-4 сут. после первого введения первой дозы. Независимо от времени введения лантуса (утром или вечером) и места введения (подкожная клетчатка руки, ноги или живота), средняя продолжительность действия составляет 24 ч, максимальная продолжительность — 29 ч. Аналог инсулина гларгин соответствует по эффективности воздействия физиологическому инсулину: стимулирует потребление глюкозы инсулинозависимыми периферическими тканями, особенно мышечной и жировой, ингибирует глюконеогенез и, таким образом, снижает содержание глюкозы крови. Кроме того, инсулин гларгин, подобно эндогенному инсулину, подавляет липолиз в адипоцитах и протеолиз, усиливая синтез белка.

    В исследованиях фармакокинетики лантуса доказано практически беспиковое распределение препарата, что позволяет максимально точно имитировать «базальную» секрецию эндогенного инсулина в течение суток, значительно снижает риск гипогликемии и вариабельность концентрации глюкозы.

    Говоря об усовершенствовании препаратов инсулина, целесообразно напомнить, что в идеале короткодействующий инсулин должен давать «живой» пик активности, сочетающийся с изменением уровня глюкозы в связи с приемом пищи и затем быстро исчезающий.

    До недавнего времени самым эффективным прандиальным регулятором являлся инсулин короткого действия, подкожное введение которого перед принятием пищи позволяет предупредить резкий подъем уровня глюкозы. В настоящее время в связи с созданием инсулинов ультракороткого действия наступила новая эра — максимальной коррекции постпрандиальной гликемии. С позиции современных возможностей и перспективы на ближайшее время в качестве прандиальных инсулинов рекомендованы: инсулин лизпро (Хумалог), инсулин аспарт (Новорапид), инсулин глулизин (Апидра).

    Инсулин глулизин (Апидра, Санофи Авентис) появился в практике здравоохранения в нашей стране относительно недавно, в связи с чем необходимо остановиться на его основных характеристиках.

    Инсулин глулизин — это рекомбинантный быстро действующий аналог инсулина, который вырабатывается штаммом E. Coli K12 I35, экспрессирующими плазмиду рINT362d. Препарат был создан путем замены аспарагина в положении В3 человеческого инсулина на лизин и лизина в положении В29 глютаминовой кислотой (Lys (B3), Glu (B29) человеческий инсулин). Инсулин глулизин представляет собой стерильный прозрачный водный раствор, содержащий около 3,5 мг инсулина на мл, что соответствует 100 МЕ/мл человеческого инсулина.

    Модификации химической структуры способствуют образованию стабильных мономеров, что обеспечивает быстрое всасывание препарата из подкожно-жировой клетчатки. Профиль фармакокинетики инсулина глулизин лучше имитирует физиологическую постпрандиальную секрецию инсулина по сравнению с человеческим инсулином короткого действия: более быстрое начало действия (через 5-15 минут), максимальный эффект (примерно через 60 минут) и более короткое время действия (около 4 часов). Это позволяет вводить инсулин глулизин непосредственно перед едой, что важно для всех пациентов с СД.

    Важно отметить, что даже при введении больших доз инсулина глулизин действие его прекращается через 4,5 часа, что в значительной мере уменьшает риск гипогликемий в постабсорбтивном периоде и в ночное время.

    Инсулин глулизин является мономерным препаратом, что обуславливает его более быстрое всасывание и достижение пика концентрации. Отличием глулизина от других аналогов инсулина ультракороткого действия является отсутствие цинка в качестве стабилизатора, способного снижать скорость действия препарата. Это позволяет лучше имитировать физиологическую секрецию инсулина после приема пищи и более эффективно контролировать постпрандиальную гликемию. Следует особенно отметить, что в отличие от инсулина лизпро быстрое начало действия инсулина глулизин не зависит от индекса массы тела и это особо значимо у пациентов с СД 2, подавляющее большинство которых имеет избыточный вес или ожирение.

    По митогенной и метаболической активности глулизин не отличается от простого человеческого инсулина, что свидетельствует о возможности длительного безопасного его использования. В настоящее время глулизин проходит клинические испытания. Отмечено, что инсулин глулизин ассоциируется с более выраженным снижением уровня HbA1c по сравнению с простым человеческим инсулином у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, обеспечивает эффективный гликемический контроль и хорошо переносится пациентами.

    Таким образом, понимание относительного вклада гликемии натощак и постпрандиальной гликемии в общий контроль углеводного обмена позволит врачу более рационально выбирать схему инсулинотерапии, используя современные аналоги инсулина, которые обладают улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, дающими возможность максимально близко имитировать физиологическую секрецию инсулина и способствовать достижению компенсации углеводного обмена у пациентов с СД. Инсулин гларгин и инсулин глулизин являются оптимальной комбинацией для базис-болюсной терапии и применение доступных алгоритмов титрации (например, представленный в таблице 1) обоих препаратов облегчает перевод больных СД 2 типа на этот режим инсулинотерапии.

    Алгоритм титрации доз базального и прандиального инсулинов (заимствовано из S. Eldelman, G. Dailey et al. — A practical approach for implementation of a basal-prandial insulin therapy regimen in patients with type 2 diabetes)

    Раздел 7. Схемы инсулинотерапии

    Раздел 7. Схемы инсулинотерапии

    7.1. Основные принципы

    Как было указано выше, лечение инсулином СД1 состоит из двух основных компонентов – базисного и болюсного, причем в следующих соотношениях:

    • Обычно 50–60 % суточной дозы составляет болюсная доза или, как ее еще называют, прандиальная («на еду»).

    • Пролонгированный, базальный инсулины (инсулины среднего/длительного действия) составляют оставшиеся 40–50 % суточной дозы.

    • Указанное соотношение базис-болюс всегда полезно иметь в виду, чтобы оценить, не произошел ли определенный «перекос» в схеме лечения базис-болюс в пользу одного из них. Если он есть, то, как правило, где-то была допущена ошибка в подборе суточной дозы базисного или болюсного инсулинов.

    В качестве базального инсулина чаще всего используют НПХ-инсулины:

    • НПХ-инсулины начинают действовать примерно через 2 часа после инъекции, действуют 8-12 часов с пиком на середине действия.

    • Их обычно вводят два раза в сутки– перед завтраком и перед сном с учетом их максимальной 12-часовой продолжительности действия.

    • Иногда они «не дотягивают» 12 часов и их приходится вводить чаще – до 3–4 раз в день, распределяя инъекции перед основными приемами пищи и на ночь. То есть это допустимое и обычно вынужденное нарушение инструкции к НПХ-инсулину.

    • В дневное время на пике действия утренней дозы НПХ-инсулина может понадобиться дополнительный небольшой прием пищи (2-й завтрак).

    • В утреннее время НПХ-инсулин вводится обычно перед завтраком вместе с болюсным инсулином, чтобы упростить схему лечения.

    • В вечернее время НПХ-инсулин предпочтительнее вводить перед сном, тогда его пик действия будет

    приближен к завтраку, и он перекроет утреннее снижение чувствительности к инсулину («феномен зари»). Аналоги инсулина длительного действия (Лантус, Левемир) имеют преимущество перед НПХ-инсулинами не только потому, что действуют продолжительнее, но и являются практически безпиковыми, что снижает частоту гипогликемии, особенно ночью:

    • Лантус назначается один раз в день, при этом его эффективность не зависит от того, вводится ли он утром или вечером. Лантус достигает максимума концентрации через 1,5 часа, и достигнутая концентрация поддерживается на постоянном уровне 23,5 часа.

    • В последнее время было показано, что примерно у 20 % больных Лантус действует менее 20 часов, и в этих случаях некоторые эндокринологи рекомендуют вводить его два раза в сутки, разбивая суточную дозу пополам. К такой схеме лечения Лантусом нужно относиться с особой осторожностью, поскольку из-за неизбежного наложения действия двух инъекций преимущества равномерной концентрации уже исчезают.

    • В указанном в предыдущем пункте случае, полагаю, целесообразнее вначале сменить время введения Лантуса с утреннего на вечернее. Тогда недостающее время его действия будет приходиться на вторую половину дня и легко компенсируется адекватным повышением обеденного или вечернего болюса в зависимости от показаний гликемии. Если этого окажется недостаточно, то лучше в виде базиса перейти на две инъекции препарата средней продолжительности действия или дважды вводить Левемир, который не запрещено вводить два раза в сутки.

    • Левемир вполне можно вводить не только 1 раз, но 2 раза в день, в зависимости от дозы и клинической необходимости, так как он позиционируется как препарат с длительностью максимального действия до 14 час в зависимости от дозы (чем доза выше, тем его действие длительнее).

    Особую осторожность в лечении препаратами длительного действия нужно проявлять при хронической почечной недостаточности (ХПН), так как на этом фоне чувствительность к инсулину резко возрастает. Это связано с тем, что в норме инсулин разрушается почками, а так как при ХПН они поражены, то даже короткий инсулин начинает действовать до 24 часов, причем в минимальной дозе – 2–4 ед./сут. Препараты средней продолжительности действия, и особенно длительного действия, в этом случае могут вызывать тяжелые гипогликемии, накапливаясь в крови.

    Полагаю, когда у больных с ХПН повышается чувствительность к препаратам инсулина, проявляющаяся тяжелыми гипогликемиями, пролонгированные препараты, особенно длительного действия, лучше не применять. Замечу, что препараты длительного действия (лантус, Левемир) позиционируются в качестве средств первого выбора для тех, кто склонен к гипогликемиям. Отсюда распространенная ошибка – их назначение при ХПН именно тем, у кого стали возникать частые гипогликемии. В этом случае назначение Лантуса или Левемира только усугубляет такую склонность, что может оказаться полной неожиданностью для тех, кто не учитывает вышеуказанной особенности течения ХПН при диабете.

    Лантус оказался непригоден для тех, кто пропускает по забывчивости очередную инъекцию. Вспомнив днем или вечером о таком пропуске, вы оказываетесь в трудном положении. Ввести Лантус во второй половине дня или вечером нельзя, так как это помешает введению очередной утренней его дозы – утром все еще будет действовать вечерняя доза Лантуса. Следовательно, если вы забыли ввести Лантус утром, то вечером можно ввести только инсулин средней продолжительности действия, который к утру исчерпает свой сахароснижающий потенциал. В итоге такой забывчивый вы должны периодически лечиться двумя типами инсулинов – длительного действия и средней продолжительности, что мало приемлемо с любой точки зрения. В таком случае вам подойдут только инсулины средней продолжительности действия или Левемир, если вы его вводите дважды в сутки.

    7.2. Оценка начальной потребности в инсулине

    – Суточную начальную дозу инсулина рассчитывают исходя из массы тела, обычно 0,5 ед./кг массы тела в сутки. При этом нежелательно, чтобы начальная расчетная доза превышала 40 ед./сут, что может произойти при избыточной массе тела.

    – Можно стартовать и с некоторой стандартной схемы лечения, например, назначив в первый день по 4–6 ед. болюсного инсулина перед тремя основным приемами пищи и по 6–8 ед. НПХ-инсулина 2 раза в день перед завтраком и на ночь. При этом назначенная таким образом доза не должна превышать 1 ед./кг/сут. По результатам гликемии в первые сутки лечения можно скорректировать лечение на следующий день. Американская диабетическая ассоциация (АДА) предлагает достаточно детальную градацию расчета начальной дозы инсулина при СД1 в зависимости от физического состояния и активности (табл. 53). Хотя следует заметить, что на сегодня не достигнут среди диабетологов консенсус относительно наилучшего метода начала инсулинотерапии и ее продолжения.

    Табл. 53. Начальная дозы инсулина при СД1 в зависимости от физического состояния и активности

    7.3. Традиционная схема инсулинотерапии

    Традиционная схема лечения инсулином предполагает двукратное или трехкратное его введение (рис. 53). Она имеет такое название потому, что предшествовала интенсифицированной инсулинотерапии, соответственно, «современной» схеме частых инъекций инсулина (3 и более раз в день), которая стала широкодоступной только после изобретения инсулиновых ручек.

    Суточная эффективность традиционной схемы инсулинотерапии оценивается по уровню глюкозы крови:

    • Утренняя доза болюсного (короткого или ультракороткого) инсулина должна компенсировать потребность в инсулине между завтраком и обедом, поэтому его эффективность отражает уровень гликемии в конце действия, то есть перед обедом.

    • Утренняя доза базисного НПХ-инсулина действует до ужина (примерно 12 часов), и потому ее достаточность оценивают по уровню гликемии перед ужином.

    • Вечерняя доза болюсного инсулина покрывает временной интервал от ужина до полуночи («перед сном»), поэтому ее эффективность отражает гликемия «перед сном».

    • Вечерняя доза базисного НПХ-инсулина компенсирует инсулиновую недостаточность в ночное время, потому ее эффективность оценивают по уровню глюкозы крови натощак.

    Рис. 24. Схематическое представление двух режимов традиционной инсулинотерапии:

    (А) Болюсный (простой/ультракороткий) инсулин вводят вместе с базисным НПХ-инсулином два раза в день – перед завтраком и ужином; (Б) утреннюю дозу болюсного инсулина и базисного НПХ-инсулина вводят одновременно перед завтраком, затем болюсный инсулин вводят вечером перед ужином, а вечернюю дозу НПХ-инсулина – перед сном, т. е. три инъекции инсулина в день

    На рис. VI.1 видно, что введенный утром НПХ-инсулин длительного действия в обеденное время играет двоякую роль:

    1) обеспечивает организм инсулином между приемами пищи, то есть работает как типичный базис;

    2) покрывает потребность в инсулине, связанную с обеденным приемом пищи, то есть выполняет частично и роль болюса, так как в обеденное время короткий/ ультракороткий инсулин не вводится.

    В связи с вышесказанным традиционная инсулинотерапия только отчасти является базис-болюсной (утром и вечером, но не в обед). Именно по этой причине утренняя доза НПХ-инсулина должна превышать вечернюю, и в целом суточная доза НПХ-инсулина оказывается обычно больше суточной дозы короткого инсулина на 20 %.

    Таким образом, если суточная доза инсулина известна, то стартовое соотношение инсулинов при традиционной схеме может быть выбрано в следующей пропорции: утром перед завтраком:

    • 15 % простого/ультракороткого инсулина; вечером:

    • 15 % простого/ультракороткого инсулина. Отличительные характеристики традиционной схемы инсулинотерапии:

    • Преимущество – простота и небольшое число инъекций.

    • Недостаток – частые ночные гипогликемии (с 24.00 до 4.00), если вы пытаетесь максимально приблизить к норме утреннюю гликемию.

    • Несмотря на ночную гипогликемию, гликемия натощак может оставаться повышенной из-за недостаточной длительности действия вечерней дозы НПХ-инсулина: ее не хватает для устранения феномена «утренней зари» (снижения чувствительности к инсулину с 4.00 до 8.00).

    Повышенный уровень глюкозы крови натощак может быть связан не только с тем, что вечерней дозы НПХ-инсулина не хватает. Наоборот, вечернего НПХ-инсулина может быть слишком много и он вызывает гипогликемию в ночное время. Вы ее можете не заметить, так как все это происходит во сне. И без лечения гипогликемия проходит благодаря защитным силам организма – он начинает вырабатывать в повышенных количествах гормоны, которые мешают действию инсулина (гормоны стресса). Но, как обычно бывает с нашим организмом, он все делает с большим энтузиазмом. И гормонов стресса на гипогликемию он вырабатывает с большим избытком. В результате к утру, глюкоза крови значительно повышается. В ответ на это вы или ваш врач может еще в большей степени увеличить вечернюю дозу НПХ-инсулина, что усугубит ночную гипогликемию и в еще большей степени повысит утреннюю глюкозу крови. И так далее. Вот это явление и называется «синдром зацикливания». Выход из «зацикливания» – снижение вечерней дозы НПХ-инсулина. Синдром «зацикливания» и феномен «утренней зари» легко различить, если в ночное время, примерно около 3 часов ночи, исследовать глюкозу крови. В случае «зацикливания» она будет пониженной, а «зари» – нормальной или повышенной.

    И в случае феномена «зари» и синдрома «зацикливания», целесообразно вводить вечернюю дозу НПХ-инсулина как можно позже, поближе к 12 ночи, чтобы сместить пик его действия с 2.00 к 4.00, т. е. ближе к утренним часам. Именно в этом случае режим инъекций инсулина в традиционной схеме становится трехкратным (рис) – одновременное введение болюса и продленного НПХ-инсулина утром перед завтраком и «разнесение» инъекции болюса и НПХ-инсулина вечером (болюс перед ужином и НПХ-инсулин перед сном).

    Следует заметить, что при традиционной схеме утренняя доза НПХ-инсулина нередко не в состоянии устранить резкое повышение глюкозы крови после обеда. Если попытаться в этом случае увеличить дозу НПХ-инсулина, то произойдет нежелательное падение глюкозы крови перед обедом. В этом случае рекомендуется, при необходимости, периодически вводить болюс (короткий инсулин) и в дневное время, перед обедом или полдником. Очевидно, что это снова приведет к увеличению числа инъекций инсулина в традиционная схеме. Но она все равно остается традиционной (а не интенсивной), так как в ней главным образом НПХ-инсулин устраняет повышенный уровень глюкозы крови днем, а короткий инсулин (болюс) перед обедом только ему помогает в снижении дневной гипергликемии.

    В целом, на фоне традиционной инсулинотерапии редко удается получить целевые значения гликемии. Для этого вы должны очень строго придерживаться режима питания (как по времени приема, так и по количеству принимаемых углеводов) и находиться на более-менее стабильном режиме физической активности. И, кроме того, регулярно, не менее трех раз в день, исследовать гликемию. Такой режим более всего подходит лицам, способным строго соблюдать указанные ограничения.

    С другой стороны, возможно, вам не подходит, по той или иной причине, частое в течение дня исследование глюкозы крови, тщательный подсчет хлебных единиц и, в общем, вы не собираетесь сильно контролировать свой диабет, а ваша основная цель – убрать только беспокоящие вас симптомы (жажда, частое мочеиспускание и т. п.).

    В этом случае вас может устроить специальная традиционная схема инсулинотерапии. Она сводится к тому, что инсулин назначается 2 раза в сутки – перед завтраком и ужином. Более того, из препаратов инсулина выбирается готовая смесь болюса и пролонгата (Хумулин М3, например). Доза подбирается такой, чтобы она не вызвала гипогликемии и очень высоких показателей глюкозы крови (8-12 ммоль/л) на фоне умеренно контролируемого режима питания. Очевидно, что подобный подход не позволяет обеспечить современное качество лечения сахарного диабета, но он хотя бы учитывает ваши интересы и не оставляет вас без квалифицированной помощи вообще.

    Пример 1. Расчет стартовой схемы традиционной инсулинотерапии для мужчины весом 70 кг

    • Необходимую суточную дозу вычисляем по формуле исходя из того, что в сутки ему необходимо инсулина 0,6 ед. на 1 кг его веса: 0,6 х 70 = 42 ед./сут/кг.

    • Половина дозы инсулина должна обеспечивать базальный режим, а вторая покрывать потребность инсулина на еду. Следовательно:

    базальный инсулин (НПХ) 21 ед./сут; инсулина на еду 21 ед./сут.

    • Половина дозы базального инсулина вводится утром, а вторая вечером. Следовательно, в базальном режиме (в расчете потеряна 1 ед. инсулина, но это допустимое округление):

    НПХ-инсулин утром 10 ед.;

    НПХ-инсулин вечером 10 ед.

    • В стартовом расчете можно на каждый из основных приемов пищи отвести одну и ту же дозу инсулина на еду, те есть 21 ед. разделить на три равные части:

    7 ед. на еду перед завтраком;

    7 ед. на еду перед обедом;

    7 ед. на еду перед ужином.

    • Рассчитаем утреннюю дозу НПХ-инсулина, в которую входит доза базального режима (10 ед.) и доза НПХ-инсулина на еду в обед (7 ед.). Итого:

    доза НПХ-инсулина утром 10+7 = 17 ед.

    • В итоге получаем схему инсулинотерапии:

    перед завтраком 17 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса (короткий или ультракороткий); перед ужином 10 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса; суммарная суточная доза инсулина 17+7+10+7 = 41 ед.

    • Во врачебных расчетах обычно все дозы инсулина четные, что связано с особенностью его введения прежними инсулиновыми шприцами, в которых можно было вводить только четные дозы инсулина. Сегодня инсулиновые ручки позволяют вводить и нечетные дозы инсулина. Если указанную схему лечения привести к четному виду, то у врача она будет выглядеть, скорее всего, так:

    перед завтраком 18 ед. НПХ-инсулина + 8 ед. болюса; перед ужином 10 ед. НПХ инсулина + 6 ед. болюса; суммарная доза 18+8+10+6 = 42 ед. Все сошлось до1 ед.

    Еще раз обращаю ваше внимание, что указан расчет стартовой дозы традиционной схемы инсулинотерапии, который необходимо будет еще изменить с учетом реакции на него глюкозы крови. Как подобрать индивидуальную дозу инсулины, мы обсудим ниже.

    В примере вечернюю дозу инсулина можно разнести:

    6 ед. болюса ввести перед ужином, а 10 ед. НПХ-инсулина ввести перед сном, чтобы уменьшить вероятность развития синдрома «зацикливания» и феномена «утренней зари»

    Данный текст является ознакомительным фрагментом.

    Инсулинотерапия сахарного диабета у детей: особенности и схемы введения гормона

    Инсулинотерапия при сахарном диабете представляет собой определенный комплекс мер, помогающий достигнуть компенсации нарушения обмена углеводов посредством введения в организм пациента гормона инсулина.

    Особенности инсулинотерапии заключаются в том, что она может применяться в различных картинах на фоне сахарного диабета. Ее назначают как временное лечение при сахарном диабете второго типа перед операцией, для предотвращения сопутствующих патологий.

    Кроме того, рекомендуется в качестве лечения при первом типе заболевания. А также, иногда может назначаться введение инсулина при втором типе сахарного диабета, когда сахароснижающие лекарства не дают требуемого терапевтического эффекта.

    Нужно рассмотреть схемы лечения инсулином, выяснить, какие режимы инсулинотерапии бывают? В чем заключаются особенности инсулинотерапии у детей, и какие проблемы, связанные с введением гормона бывают у больных?

    Какие виды инсулинотерапии назначают?

    Базис-болюсная инсулинотерапия – это один из видов введения гормона. У любого здорового организма на пустой желудок выявляется нормальный уровень инсулина, что принято считать базисной нормой этого гормона.

    При нормальных показателях указанного гормона, при употреблении продуктов питания, белок, который поступает вместе с ними, не трансформируется в сахар. Когда наблюдаются нарушения, показатели инсулина становятся ненормальными, то есть происходит отклонение от нормы.

    Как результат, это приводит к патологическому состоянию в организме человека, вследствие которого глюкоза начинает концентрироваться в чрезмерном количестве. Поджелудочная железа вырабатывает инсулин между приемами трапезы.

    При этом одна из частей гормона обеспечивает поддержание нормального уровня инсулина в организме, а вторая часть, в свою очередь, не дает произойти скачкам сахара в организме.

    Базис-болюсная инсулинотерапия означает, что фоновое скопление инсулина в организме создается при постановке гормона длительного или короткого действия утром либо непосредственно перед сном. Таким образом, посредством введения лекарственных препаратов удается имитировать полноценную работу поджелудочной железы.

    Особенности традиционной или классический инсулинотерапии заключаются в следующих моментах:

    • Все виды гормона объединяются в одном уколе. Преимуществом выступает то, что количество инъекций можно свести к минимальному числу.
    • Недостатком данного метода является то, что не получается имитировать полноценную природную работу внутреннего органа. Вследствие этого не получается в полной мере компенсировать расстройство обмена углеводов у пациента.

    Схема инсулинотерапии традиционного характера представлена так: пациенту вводится до 2 уколов гормона в сутки, при этом одновременно происходит введение лекарств короткого и длительного эффекта.

    Третий вид введения инсулина происходит посредством помпы. Инсулиновой помпой называется электронное устройство, обеспечивающее круглосуточное введение гормона малыми дозами короткого либо чрезмерно короткого действия.

    Режимы введения инсулиновой помпы представлены следующими:

    1. Болюсная скорость. В этом случае диабетик может сам контролировать кратность и дозировку ввода гормона в организм.
    2. Непрекращающаяся подача гормона маленькими порциями.

    Как правило, первый режим рекомендуется перед едой или в ситуации, когда не исключается резкий скачок повышения сахара в организме больного. В свою очередь, второй режим позволяет имитировать нормальную работу внутреннего органа, что позволяет использовать гормон короткого эффекта.

    Интенсифицированная инсулинотерапия назначается при отсутствии эмоциональных расстройств у больного, рекомендуется один раз в 24 часа. Основные условия назначения такого вида введения гормона:

    • Вводимый гормон должен в полной мере имитировать настоящий гормон, который вырабатывается человеческим организмом.
    • Гормон должен поступать в организм в необходимой дозировке, чтобы перерабатывать сахар.

    В независимости от вида введения гормона, у пациента в обязательном порядке должен быть уровень сахара до 11 единиц после приема пищи; случаи перепадов глюкозы не чаще чем один раз в неделю, а содержание сахара на пустой желудок не больше 7 единиц.

    Лечение сахарного диабета 1 типа

    При первом типе заболевания, гормон в человеческом организме вырабатывается в незначительной дозировке, поэтому не получается самостоятельно переработать глюкозу. Или инсулин вовсе не продуцируется поджелудочной железой.

    Некоторые пациенты задают вопрос, а можно ли обойтись без введения гормона? К сожалению, ответ будет отрицательным. В данном случае введение гормона в организм человека является единственной мерой, которая сохранит жизнь.

    Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа заключается в определенной схеме: несколько раз в сутки вводится базальный гормон перед едой. При первом типе заболевания такое лечение абсолютно замещает полноценную работу поджелудочной железы человека.

    Дозировка рассчитывается доктором в индивидуальном порядке, при этом учитываются многочисленные факторы. Обычно базальный гормон составляет около 40% от общего введенного лекарства.

    В свою очередь, постановка лекарства болюсным методом подразумевает еще более индивидуального расчета. Чтобы контролировать эффективность лечения, пациенту необходимо постоянно измерять глюкозу в своем организме.

    Схемы инсулинотерапии при первом типе могут существенно отличаться. В пример можно привести одну из наиболее рекомендуемых:

    1. Прежде чем позавтракать, организм пациента должен получить гормон короткого, а также продолжительного эффекта.
    2. Перед обедом происходит введение короткого действия гормона.
    3. Перед ужином вводится гормон короткого действия.
    4. Непосредственно перед сном вводят гормон длительного эффекта.

    Следует отметить, что данная схема является достаточно традиционной, и рекомендуется в подавляющем большинстве случаев.

    Но для успешной терапии, необходимо постоянно контролировать свой сахар в организме, чтобы не превысить или занизить дозировку.

    Лечение сахарного диабета 2 типа

    Как правило, при втором типе заболевания организм диабетика не нуждается во введении гормона. Однако выделяют такие клинические картины, когда на определенных этапах заболевания, сахаропонижающие средства не помогают переработать сахар, вследствие чего надо использовать введение гормона.

    Гормон при втором типе заболевания могут назначить временно. Например, перед проведением хирургического вмешательства, или если у больного имеются инфекционные патологии.

    Во втором варианте, может рекомендоваться постоянное введение инсулина, когда таблетки для снижения сахара в крови не справляются с поставленной задачей.

    Инсулинотерапию постоянного характера могут назначать в тех случаях, когда диабетик неправильно питается, то есть не соблюдает предписанную врачом диету, не принимает лекарства, чтобы контролировать глюкозу в организме.

    Показаниями к такой терапии при диабете 2 типа являются следующие ситуации:

    • Наличие ацетона в моче (кетоновые тела в моче).
    • Симптоматика нехватки гормона в организме.
    • Перед проведением операции.
    • Наличие инфекционных патологий.
    • Обострение заболеваний хронического типа.
    • Во время беременности, грудного вскармливания.
    • Предкоматозное состояние, кома.
    • Обезвоживание человеческого организма.

    В обязательном порядке учитываются и лабораторные показатели. Если пациент принимает сахароснижающие препараты, но сахар на голодный желудок по-прежнему больше 8 единиц, то рекомендуется введение инсулина.

    Назначают инсулин пациентам и при следующих показателях: уровень гликированного гемоглобина выше 7%, скопление С-пептида меньше 0,2 единиц.

    Терапия инсулином у детей и беременных

    Инсулинотерапия у детей подбирается индивидуально. В подавляющем большинстве случаев, врач может рекомендовать вводить гормон два или три раза в сутки. Чтобы уменьшить количество инъекций препарата, могут комбинировать короткий и средний инсулин.

    Следует отметить, что у ребенка восприимчивость к инсулину значительно выше, если сравнивать с взрослым человеком. Именно поэтому надо строжайше поэтапно корректировать дозу синтетического гормона.

    Изменять дозировку допустимо только в пределах двух единиц, при этом предельное разрешение составляет 4 единицы.

    Схема введения инсулина подразумевает постоянный контроль, при этом нельзя одновременно корректировать вечернюю и утреннюю дозу гормона.

    Особенности введения инсулина беременным женщинам:

    1. Процессы обмена, протекающие у беременной женщины, характеризуются особенной неустойчивостью. Именно поэтому необходимо часто корректировать дозировку введенного гормона.
    2. Как правило, гормон вводят утром непосредственно перед приемом пищи, а потом перед ужином.
    3. Могут использовать инсулин короткого и среднего действия, а также их можно комбинировать.

    Доза гормона подбирается в индивидуальном порядке, и она зависит от возрастной группы пациента, его физиологических особенностей, показателей, полученных в лабораторных условиях, сопутствующих заболеваний и осложнений.

    После введения гормона, могут быть проблемы у больного. Одна из них – это понижение сахара в крови, которое протекает на фоне характерной симптоматики: голод, частое биение сердца, повышенное потоотделение.

    Иногда у больных наблюдается липодистрофия, которая характеризуется исчезновением слоя подкожной клетчатки. И происходит это в тех случаях, когда больной вводит гормон постоянно в одно и то же место.

    В заключение следует сказать, что введение гормона при первом типе заболевания – это жизненная необходимость. В свою очередь, при СД 2 введение препаратов можно исключить, если правильно питаться и придерживаться всех советов врача.

    А что вы думаете по этому поводу? Когда вам назначили инсулинотерапию, и какую схему рекомендовал лечащий врач?

    Читайте также:  10 тревожных знаков младенцев
Ссылка на основную публикацию
Самые красивые, известные еврейки и иудейки России — Уголок настоящего человека — LiveJournal
sayanarus ТАМ ЧУДЕСА,ТАМ ЛЕШИЙ БРОДИТ,, Recent Entries Friends Archive Profile Add to friends RSS Красивые и известные еврейки России Надежда...
Сайты; НТВ Спорт, радиостанции; Эхо Москвы; и программы; ЭхоНет; названы лучшими в Рунете
Сайты "НТВ Спорт", радиостанции "Эхо Москвы" и программы "ЭхоНет" названы лучшими в Рунете В Москве на сцене МХАТ имени М.Горького...
Салат из свеклы с сыром и чесноком; Вкусно и просто
Свекла: польза и вред для организма История свеклы В пищу начали употреблять листья, и лишь затем сам корнеплод. Римляне вымачивали...
Самые лучшие дешевые мази и кремы от аллергии на коже у взрослых
Аллергия на коже: лечение, симптомы Кожная аллергия - это повышенная реакция кожи, которая возникает вследствие контакта с аллергеном. Наиболее распространенными...
Adblock detector