Этиология и патогенез рака прямой кишки; Студопедия

Колоректальный рак

(Рак толстой кишки)

Elliot M. Livstone

, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (2)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

В США заболеваемость колоректальным раком (КРР) ежегодно составляет 135 430 новых случаев, смертность – 50 260 человек (1). Заболеваемость резко возрастает примерно в возрасте от 40 до 50 лет. В более половины случаев опухоль развивается в сигмовидной и прямой кишке, и 95% из них – аденокарциномы. Колоректальный рак немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Синхронные случаи рака (более одного) наблюдаются в 5% случаев.

Общие справочные материалы

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics 2017. CA Cancer J Clin 67(1):7–30, 2017. doi: 10.3322/caac.21387.

Этиология

Как правило, КРР развивается в результате злокачественной трансформации аденоматозных полипов. Примерно 80% случаев КРР спорадические, 20% развиваются на фоне наследственной предрасположенности. К предрасполагающим факторам относятся хронический язвенный колит и болезнь Крона; риск рака возрастает по мере роста продолжительности этих заболеваний.

Риск развития КРР повышен при недостаточном употреблении растительных волокон, повышенном употреблении животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Канцерогены могут поступать в составе пищи, но с большей вероятностью – образовываться в результате воздействия бактерий на пищевые субстраты, компоненты желчи и кишечного секрета. Точный механизм образования канцерогенов не известен.

КРР распространяется за счет прямого прорастания в стенку кишечника, путем гематогенного метастазирования, метастазирования в регионарные лимфоузлы и периневрального распространения.

Клинические проявления

Колоректальный рак характеризуется медленным ростом, и до достижения им крупных размеров с появлением клинических симптомов проходит достаточно большой отрезок времени. Клинические проявления зависят от локализации, типа, распространения опухоли и осложнений.

Правые отделы толстой кишки имеют больший диаметр и тонкую стенку и содержат жидкое содержимое, поэтому нарушение проходимости развивается редко. Обычно наблюдается скрытая кровопотеря. Единственными субъективными проявлениями могут быть общая слабость и утомляемость, характерные для выраженной анемии. Опухоли могут достигать достаточно большого размера и определяться при пальпации еще до появления жалоб.

Нисходящая ободочная кишка имеет меньший просвет, каловые массы здесь полужидкие, и рак имеет тенденцию вызывать обструкцию раньше, чем в восходящей ободочной кишке. Первыми проявлениями могут быть частичная непроходимость с появлением коликообразной боли в животе или полная непроходимость. Каловые массы могут содержать примесь крови в виде полосок на поверхности или быть перемешанным с кровью. В части случаев возможно начало с признаков перфорации – обычно отграниченной (проявляется локальной болью и болезненностью при пальпации), реже – осложняющейся разлитым перитонитом.

При раке прямой кишки в качестве первого проявления обычно выступает выделение крови при дефекации. В любом случае при выделении крови из прямой кишки, даже при установленном диагнозе геморроя или дивертикулярной болезни, необходимо исключить рак толстой кишки. Могут отмечаться тенезмы и чувство неполного опорожнения прямой кишки. Боль часто появляется при периректальном распространении процесса.

В ряде случаев первыми клиническими проявлениями могут быть признаки метастатической болезни (в частности, гепатомегалия, асцит, увеличение надключичных лимфоузлов).

Диагностика

Скрининговые тесты

Анализ кала на скрытую кровь

Иногда гибкая сигмоидоскопия

Иногда фекальный ДНК тест

В ряде случаев, КТ колонография

Для пациентов среднего риска, скрининг на колоректальный рак должен начинаться в возрасте 50 лет и осуществляться до возраста 75 лет. Для взрослых в возрасте от 76 до 85 лет решение о проведении скрининга должно приниматься индивидуально, учитывая общее состояние здоровья пациента и предыдущие результаты скрининга (см. также U.S. Preventive Services Task Force’s recommendation statement for screening for colorectal cancer и the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer’s colorectal cancer screening recommendations).

Существует несколько вариантов скрининга для КРР, в том числе

Колоноскопия каждые 10 лет

Фекальный тест на скрытую кровь ежегодно (фекальные иммунохимические тесты [ФИТ] предпочтительно)

Гибкая ректороманоскопия каждые 5 лет (каждые 10 лет, если проводится совместно с ФИТ)

КТ-колонография каждые 5 лет

Фекальный ДНК тест каждые 3 года

Руководство Американской коллегии Гастроэнтерологов рекомендует проводить колоноскопию как скрининговый тест. Альтернативные скрининговые тесты на КРР для пациентов, которые избегают колоноскопии, и для тех, кто имеет финансовые затруднения для ее проведения. Пациенты, у которых в семейном анамнезе присутствует родственник первой степени родства с колоректальным раком, диагностированным до 60 лет, должны проходить колоноскопию каждые 5 лет, начиная с возраста 40 лет или за 10 лет до того возраста, когда родственник был диагностирован, в зависимости от того, что наступит раньше. Скрининг у пациентов с высоким риском (например, с язвенным колитом) различается в зависимости от фоновой патологии.

Фекальные иммунохимические тесты на кровь более чувствительны и специфичны для человеческой крови, чем более ранние анализы кала на основе гвайака, на которые могут влиять многие вещества пищевого происхождения. Тем не менее, положительный тест на кровь может возникнуть в результате доброкачественных заболеваний (например, язв, дивертикулеза), а отрицательный тест не исключает возможность рака, поскольку раковые образования не кровоточат непрерывно.

КТ-колонография (виртуальная колоноскопия) позволяет получать изображения толстой кишки в режиме 2D и 3D с помощью мультидетекторной КТ и при двойном контрастировании кишки путем введения контраста и газа. Изображения высокого разрешения, полученные в режиме 3D, приближаются по информативности к эндоскопическому исследованию, отсюда и название метода. КТ-колонография – перспективный метод скрининга при наличии противопоказаний к эндоскопии или отказе от ее проведения, однако обладает более низкой чувствительностью и зависит от опыта рентгенолога. При данном исследовании нет необходимости в проведении седации, но требуется тщательная подготовка кишечника; растяжение газом может вызвать неприятные ощущения. Дополнительно, в отличие от оптической колоноскопии, при диагностической процедуре невозможно провести биопсию из мест поражения.

Читайте также:  Межрёберная невралгия симптомы слева под лопаткой - МедСтраница

Видеокапсульная эндоскопия толстой кишки представляет определенные технические сложности и в настоящее время не рассматривается как метод скрининга.

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки – онкологическое заболевание, которое характеризуется образованием злокачественной опухоли в области конечного отдела толстого кишечника. Следует отметить, что начальная клиническая картина схожа с геморроем, поэтому распознать заболевание может только квалифицированный специалист. Примечательно и то, что начальные стадии рака прямой кишки могут протекать практически бессимптомно, что зачастую приводит к запоздалой диагностике и крайне негативным прогнозам относительно срока жизни пациента.

Лечение только операбельное, но и при таком методе терапии полностью исключить риск рецидива нельзя. При раке прямой кишки операция сочетается с лучевой и химиотерапией.

Бытует мнение, что спровоцировать рак прямой кишки может геморрой. На самом деле, это невозможно ввиду физиологических особенностей строения самого органа и патогенеза обоих недугов. Однако, геморрой, при отсутствии лечения, может перейти в хроническую форму проктита, что уже является предрасполагающим фактором к этому недугу.

Согласно международной классификации болезней, этот онкологический процесс относится к разделу «злокачественное образование прямой кишки». Код по МКБ -10 – С20.

Этиология

Причины рака прямой кишки у мужчин и женщин не отличаются и представлены следующими этиологическими факторами:

  • наследственный фактор;
  • наличие в анамнезе онкологических процессов в области тонкого кишечника;
  • малоподвижный образ жизни;
  • контактирование с химическими веществами, тяжёлыми металлами;
  • гиповитаминоз;
  • ожирение;
  • неправильное питание, которое основывается на жирной, грубой и тяжёлой пище, с недостаточным количеством клетчатки и свежих овощей;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • наличие хронических гастроэнтерологических заболеваний;
  • диффузный полипоз;
  • папилломавирусная инфекция с локализацией в области ануса.

Отдельно следует сказать о том, что до конца этиология и патогенез онкологического процесса не изучен, поэтому нельзя рассматривать отдельные этиологические факторы как 100% предрасположенность.

Классификация

В медицине принято использовать несколько систем классификации этого заболевания. Так, по характеру локализации недуга различают:

  • анальный;
  • ампулярный;
  • сумпраампулярный.

Кроме этого, различают такую классификацию по локализации злокачественных образований:

  • ректосигмоидный;
  • анальный;
  • верхнеампулярный.

По типу роста злокачественных новообразований различают такие формы:

  • эндофитные;
  • экзофитные;
  • смешанные.

Рассматривая гистологический фактор самих новообразований, используют следующую систему классификации:

  • аденокарцинома;
  • слизистые;
  • плоскоклеточный рак прямой кишки – одно из самых опасных образований, так как присутствует высокая предрасположенность к изъявлению и метастазированию в другие органы;
  • солидные;
  • фиброзные;
  • неустановленного типа.

По характеру течения недуг может проходить шесть стадий. Следует отметить, что на ранних стадиях развития этот недуг практически не диагностируется, так как начальные проявления практически отсутствуют.

При условии, что онкологический процесс будет диагностирован на первой-второй стадии, можно обойтись только консервативными методами. В этом случае, речь идёт о химиотерапии при раке прямой кишки.

Симптоматика

Симптомы рака прямой кишки у женщин и у мужчин практически не имеют кардинальных отличий, отчего их можно представить общим перечнем.

Первые признаки рака прямой кишки заключаются в следующей клинической картине:

  • нарушение акта дефекации, что может проявляться в частых позывах, иногда ложных. В каловых массах будет присутствовать небольшое количество крови;
  • ухудшение аппетита;
  • слабость, общее недомогание.

По мере прогрессирования недуга клиническая картина будет дополняться такими признаками:

  • позывы к дефекации могут быть до 10 раз в сутки;
  • выделение крови вместе с калом или перед дефекацией;
  • тошнота, рвота, которая не приносит облегчения;
  • недержание газов и каловых масс;
  • урчание в животе, повышенный метеоризм;
  • боли в животе схваткообразного характера;
  • клиника кишечной непроходимости;
  • возможна задержка стула на 3–5 дней;
  • боль в области заднего прохода, которая усиливается во время испражнений;
  • выделение из ануса гнойного экссудата и слизи, что будет говорить о развитии рака на поздних стадиях;
  • резкое похудение;
  • бледность;
  • общая слабость, практически постоянное ощущение усталости, даже при продолжительном и полноценном отдыхе;
  • повышенная или субфебрильная температура при раке прямой кишки может быть следствием общей интоксикации организма и анемии.

Ввиду того что признаки рака прямой кишки у женщин и мужчин носят, скорее, неспецифический характер, точно определить диагноз может квалифицированный врач на основе результатов лабораторно-инструментальных методов обследования.

Диагностика

Диагностика, в этом случае, проходит в два этапа. Первый заключается в тщательном физикальном осмотре пациента, во время которого врач должен установить следующее:

  • семейный анамнез – были ли в семье случаи диагностирования типичных заболеваний;
  • есть ли в личном анамнезе больного онкологические или хронические гастроэнтерологические заболевания;
  • питание больного, наличие вредных привычек;
  • когда именно начали проявляться клинические признаки, интенсивность их проявления;
  • контактирует ли пациент с опасными веществами.

Следующим этапом будет проведение лабораторно-инструментальных методов обследования пациента, которые заключаются в следующих манипуляциях:

  • пальцевое обследование прямой кишки или с использованием ректального зеркала;
  • ректороманоскопия;

Подробная диагностика даёт возможность установить диагноз точно степень и форму развития онкологического процесса и, следовательно, определить наиболее эффективную тактику лечения.

Лечение

В большинстве случаев проводится операция по удалению рака прямой кишки, так как на сегодня это наиболее действенный метод. Предшествующим и последующим этапом лечения будет лучевая или химическая терапия.

В том случае, если форма и стадия заболевания не операбельна или осуществлять хирургическое вмешательство нельзя по клиническим показателям здоровья самого пациента, применяется химиотерапия при раке прямой кишки.

Также может использоваться лучевая терапия при раке прямой кишки, показаниями к которой является следующее:

  • невозможность проведения операции или химиотерапии;
  • в послеоперационный период — курс начинают через 20–30 суток после проведения операции.

После таких курсов лечения больному требуется прохождение специальной реабилитации, наиболее подходящим для этого будет специализированное санаторно-курортное учреждение.

Вне зависимости от того, какая тактика лечения будет принята за основу, требуется соблюдение специального режима питания при раке прямой кишки. В целом перечень запрещённых и разрешённых продуктов определяется строго лечащим врачом, однако есть несколько общих правил по питанию. Так, диета при раке прямой кишки до операции подразумевает следующее:

  • приём пищи в небольших количествах;
  • полное исключение жирного и жареного, мясных продуктов;
  • полностью запрещён алкоголь, кофе, сладкие газированные напитки;
  • пища должна быть жидкой, пюреобразной или в виде слизистых каш;
  • за сутки до операции следует отказаться от пищи, разрешается только минеральная вода без газа, некрепкий зелёный чай.

После операции питание больного должно основываться на таких рекомендациях:

  • ограничение, но не полное исключение мясных продуктов;
  • обязательно должны быть в рационе свежие овощи и фрукты, продукты, богатые на клетчатку;
  • пятиразовое питание, но небольшими порциями;
  • кислое и острое полностью исключается.

В большинстве случаев придерживаться такой диеты больному следует всю жизнь.

Прогноз

В этом случае всё будет зависеть от того, на какой стадии будет начато лечение и от общих клинических показателей.

При диагностировании рака на первой стадии пятилетняя выживаемость составляет больше 80%. При второй, третьей и четвёртой стадии – 75,50,40% соответственно.

Однако нужно понимать и то, что риск рецидива недуга нельзя исключить полностью даже в том случае, если все лечебные мероприятия будут проведены своевременно.

Профилактика

В этом случае можно брать за основу только общие клинические мероприятия, так как специфических методов нет:

  • правильно сбалансированный рацион;
  • физическая активность, соблюдение оптимального для возраста индекса массы тела;
  • исключение вредных привычек — курения и алкоголизма.

Людям, у которых в семейном анамнезе есть типичное заболевание обязательно нужно систематически посещать проктолога и онколога в профилактических целях.

Рак толстой кишки — колоректальный рак

Рак (в 85 % случаев аденокарцинома) толстой кишки в 90 % развивается из аденом. Предраковые состояния: аденомы, синдромы семейного полипоза, неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Редко развивается в возрасте до 40 лет, за исключением генетически обусловленных полипозных синдромов (0,5–2 % всех случаев рака толстой кишки) →см. выше, при которых развивается раньше. До 5 % всех случаев рака толстой кишки составляет синдром Линча →см. ниже.

Рак правой половины ободочной кишки → скрытое кровотечение (нарастающая анемия) и боль в животе. Рак прямой кишки и левой половины ободочной кишки → явное кровотечение из нижнего отдела пищеварительного тракта и изменение ритма испражнений (диарея с большим количеством слизи или запор). Рак прямой кишки → часто опухоль, пальпируемая при исследовании пальцем per rectum . Кровотечение или перфорация — редко. Симптомы непроходимости могут быть первым проявлением заболевания.

Тревожные симптомы или «красные флаги» колоректального рака — спастические боли, кровь в стуле, запоры, чередующиеся с поносами, железодефицитная анемия.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) гипохромная анемия — частая, особенно впри раке слепой и восходящей ободочной кишки;

2) увеличенная концентрация раково-эмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке (относительно большая чувствительность, малая специфичность);

3) положительный результат теста на присутствие скрытой крови в кале.

2. Колоноскопия : самое важное исследование, позволяет обнаружить образование, изъять биоптаты и просмотреть весь кишечник в поисках сопутствующих изменений (в 3–5 % случаев очаг рака в другом отрезке толстой кишки).

3. Визуализирующие методы исследования: УЗИ брюшной полости и КТ — обнаружение метастазов в печень и лимфатические узлы. Эндосонография и МРТ — оценка степени местного прогрессирования рака прямой кишки. ПЭТ — обнаружение рецидива рака толстой кишки.

4. Гистологическое исследование: 85 % случаев — аденокарцинома разной степени дифференциации, ≈20 % из них это раки, слабо дифференцированные или недифференцированные с худшим прогнозом.

1. Цель : обнаружение рака на ранней стадии, а также обнаружение и удаление аденоматозных полипов (→разд. 4.24.1), которые считаются предраковыми состояниями.

2. Методы : альтернативно

1) сигмоидоскопия выполняемая гибким фиброскопом;

2) полная колоноскопия — самая большая чувствительность и специфичность в диагностике новообразований толстого кишечника, а также позволяет удалять полипы/аденомы;

3) анализ кала на присутствие скрытой крови (тесты FOBT или FIT).

3. Скрининговые исследования у лиц , отягощенных средним (как в общей популяции) риском заболевания: начните с 50 летнего возраста (у женщин и мужчин):

1) FOBT или FIT каждые два года;

2) колоноскопия или сигмоидоскопия каждые 10 лет.

В случае обнаружения скрытой крови в кале или полипов при сигмоидоскопии → всегда выполните полную колоноскопию. Исследование per rectum не рекомендуется в качестве скринингового исследования (малая чувствительность), но его следует рассматривать как составляющую часть рутинного объективного обследования.

4. У лиц отягощенных увеличенным риском заболевания:

1) после полипэктомии — колоноскопия с частотой, зависимой от количества и типа полипов →разд. 4.24.1;

2) семейный аденоматозный полипоз — колоноскопия каждый год, начиная с возраста 10–12 лет; кроме того, у больных с аденомами желудка и двенадцатиперстной кишки гастроскопия каждые 6–12 мес.;

3) родственники больных с синдромом Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак), отвечающие Амстердамским критериям II, когда рак может локализоваться не только в кишке, но и в вышерасположенных органах пищеварительной трубки или в эндометрии (→разд. 4.25) — колоноскопия каждые 1–2 года.

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки, геморрой, инфекционные и неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки, другие новообразования кишечника (лимфома, карциноид) →табл. 4.25-1. Упрощенная процедура подготовки кишечника к колоноскопии →разд. 26.2.3)

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки, геморрои, инфекционные и неспецифические воспалительные заболевания толстого кишечника, другие новообразования кишечника (лимфома, карциноид)

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ наверх

Применяется у больных:

1) раком прямой кишки — опухоль T3-4, N1-2, оцененная клинически как подвижная → радиотерапия; запущенная опухоль, клинически «неподвижная» → радиохимиотерапия (с целью уменьшения массы опухоли и риска местного рецидива);

2) запущенным раком толстой кишки, перед планированной резекцией метастазов в печени → системная терапия.

Основным методом лечения рака прямой или ободочной кишки является классическая или лапароскопическая резекция опухоли с удалением регионарных лимфатических узлов. В случае нераспространенных (сN0), хорошо дифференцированных (G1-2) и небольших опухолей допустимым является местное иссечение эндоскопическими методами; у избранных больных раком прямой кишки (особенно с терапевтическими противопоказаниями к операции) альтернативой может быть радикальная радиотерапия. Прогноз после операции зависит от степени запущенности заболевания →табл. 4.25-1.

1. Рак ободочной кишки: химиотерапия в случае метастазов в лимфатических узлах или других неблагоприятных факторов риска (T4, G3 и G4, интраоперационная перфорация кишки, недостаточный объем лимфаденэктомии, операция, выполняемая по немедленным показаниям [напр. непроходимость], и т. п.); чаще всего фторурацил (5-ФУ) с фолинатом кальция, капецитабин и оксалиплатин (в разных схемах).

2. Рак прямой кишки: химиотерапия как при раке ободочной кишки; химиорадиотерапия — когда не проведено радиотерапии до операции и в случае неблагоприятных прогностических факторов (обычно 5-ФУ и кальция фолинат).

Лечение запущенного рака

1. Запущенный колоректальный рак с отдаленными метастазами: химиотерапия (у больных в хорошей форме) — чаще всего в первую очередь схемы, содержащие — 5-ФУ или иринотекан, до времени стабилизации заболевания (обычно в течение 4–6 мес.); используется также (в основном во 2 и последующих линиях лечения), бевацизумаб (антагонист VEGF — Vascular endothelial growth factor ) — сигнальный белок, вырабатываемый клетками для стимулирования васкулогенеза (образование эмбриональной сосудистой системы) и ангиогенеза (рост новых сосудов в уже существующей сосудистой системе), цетуксимаб и панитумумаб (антагонисты EGFR — epidermal growth factor receptor ) — трансмембранный рецептор, связывающий внеклеточные лиганды из группы эпидермальных факторов роста).

2. Стенозирование : паллиативное восстановление проходимости при помощи стента, установленного в место сужения, уничтожение опухолевой ткани с помощью лазера или аргоновой коагуляции; альтернативно выполнение паллиативной резекции или выведение фекальной стомы.

3. Метастазы в печень: резекция или уничтожение с помощью чрескожных процедур термоабляции или инъекции алкоголя (или другой субстанции) в опухоль, либо путем введения цитостатиков в печеночную артерию.

После радикальной операции медицинское обследование каждые 3–6 мес. в течение 5 лет и определение CEA каждые 3 мес. в течение 3 лет. Рекомендуется выполнять КТ или УЗИ брюшной полости каждые 6–12 мес. и ежегодно РГ грудной клетки. Колоноскопия перед операцией (или 3–6 мес. после операции, если это исследование не было выполнено перед операцией), затем год после операции, и через 3 и 5 лет после операции.

Синдром Линча (наследственный рак толстой кишки, не связанный с полипозом) встречается в 1–3 % случаев рака толстой кишки. Причиной является мутация генов, ответственных за репарацию повреждений ДНК. Болезнь передается по аутосомно-доминантному типу. Риск развития рака в течение всей жизни: толстой кишки 25–70 %, эндометрия 30–70 %, мочевыделительной системы 8 %, тонкой кишки и яичника 4–12 %, желудка и поджелудочной железы 4 %, реже желчных путей, головного мозга и кожи.

Диагноз на основании модифицированных Амстердамских критериев II:

1) ≥3 родственников с гистологически подтвержденным раком толстой кишки или другим новообразованием, входящим в состав синдрома Линча (в том числе один родственник I степени по отношению к остальным);

2) рак, появляющийся в ≥2 соседних поколениях;

3) ≥1 заболевание в возрасте до 50 лет;

4) исключение синдрома семейного полипоза.

Скрининговая колоноскопия →разд. 4.25; более того, с 25-летнего возраста гастроскопия каждые 1–3 года с тестом на инфекцию H. pylori, а у женщин в возрасте ≥30–35 лет ежегодно определение CA 125 в сыворотке, гинекологический контроль с УЗИ половых органов и биопсией слизистой оболочки матки. У женщин с подтвержденной мутацией, в возрасте более 40 лет и без репродуктивных планов необходимо взвесить удаление матки с яичниками в рамках профилактики рака эндометрия и рака яичника.

Лечение не отличается от действий при спорадическом раке.

Ацетилсалициловая кислота ≈300 мг/сут. уменьшает на 40–50 % заболеваемость и смертность от рака толстой кишки, но рутинное применение не рекомендуется из-за неопределенного баланса между пользой (профилактикой рака толстой кишки) и риском (побочными действиями со стороны пищеварительного тракта).

Ссылка на основную публикацию
Эпителиальные опухоли паренхимы почек
Доброкачественные опухоли почки К доброкачественным опухолям почки относят аденому , онкоцитому, ангиомиолипому, лейомиому, липому, гемангиомы и юкстагломерулярно-клеточную опухоль. Аденома —...
Эндокринные железы — строение, функции, заболевания
Какие железы связаны с эндокринной системой Подробное решение итоги главы Глава 9–10 по биологии для учащихся 8 класса, авторов Драгомилов...
Эндокринные заболевания у детей их симптомы и профилактика
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ «Профилактика сахарного диабета – не рекомендация, а необходимость…» Сахарный диабет —...
Эпителий в моче — Какая норма содержания эпителия в моче
«Мазок на флору»: о чём расскажет анализ? Исследование «Мазок на флору» относится к микроскопическому виду анализа. Тест назначают при подозрении...
Adblock detector