Хирургическая анатомия трахеи

Стенозы трахеи

Трахея представляет собой трубку, которая связывает гортань с бронхами. Основной ее функцией является проведение воздуха в легкие и из легких. У взрослых трахея начинается на уровне 6-7 шейных позвонков и оканчивается на уровне тел 4-5 грудных позвонков делением на два главных бронха. Длина трахеи 10-13 см, ширина – 1,5 – 2,5 см.

Поперечный размер трахеи больше чем переднезадний. У взрослого мужчины поперечный размер составляет примерно 2,3 см, переднезадний – 1,8 см. Соответствующие размеры у женщины: 2,0 и 1,4 см. Толщина стенки 3 мм. Трахея состоит из 18-22 хрящевых колец, благодаря которым сохраняется ее просвет. Задняя часть хряща замещена соединительной тканью с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Внутренняя слизистая оболочка трахеи состоит из многослойного реснитчатого эпителия. Наличие реснитчатого эпителия и слизистых желез способствует удалению различных примесей, попадающих с воздухом.

Различают шейную и грудную части трахеи, граница между которыми соответствует яремной вырезке грудины спереди и второму грудному позвонку сзади. В грудном отделе трахеи выделяют три части: верхнегрудную, среднегрудную и надбифуркационную. Длина шейной части трахеи примерно 5 см, что соответствует 6-8 хрящевым кольцам. При разгибании шеи длина шейной части трахеи, как и число хрящей, существенно увеличивается. Начальные кольца трахеи располагаются на глубине 1,5-2см, на уровне яремной вырезкой — на глубине 4-6 см.

Спереди и с боков начальный отдел трахеи прикрыт щитовидной железой. Ниже железы спереди трахеи располагается претрахеальное клетчаточное пространство, в котором в грудной полости находится вилочковая железа. Кзади и несколько слева от трахеи лежит пищевод. В трахеопищеводной борозде слева на передней стенке пищевода проходит левый возвратный нерв. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи на правой боковой стенке пищевода. В средостении спереди трахеи на уровне 1 ребра проходит левая плечеголовная вена. Позади нее трахею примерно посередине пересекает плечеголовной ствол, который проходит косо слева направо, непосредственно примыкая к ее передней стенке. Справа от грудной части трахеи располагаются верхняя полая вена, непарная вена и правая плечеголовная вена. К бифуркации трахеи прилежит дуга аорты и левая общая сонная артерия. Кровоснабжение шейного отдела трахеи осуществляется преимущественно ветвями нижних щитовидных артерий, надбифуркационный отдел трахеи и главные бронхи кровоснабжаются бронхиальными артериями. Кроме того, источниками кровоснабжения трахеи являются также ветви подключичной, внутренней грудной и плечеголовной артерий. Сосуды входят в трахею по боковым стенкам несколько кпереди от трахеопищеводной борозды. Венозный отток осуществляется преимущественно через вены щитовидной железы.

История хирургии трахеи

Вмешательства на трахее известны давно. Их выполняли еще за 3500 лет до нашей эры в Древнем Египте и за 2000 лет в Индии. Старейшей и наиболее распространенной в настоящее время операцией на трахее является трахеостомия. О разрезах дыхательного горла при травме, сопровождающейся обструкцией дыхательных путей сообщалось еще за 1500 лет до нашей эры. Beatrous описал, как Александр Македонский кончиком своего меча выполнил трахеостомию солдату. Galen и Aretaeus во втором-третьем веках нашей эры также описывали эту операцию. В это время трахею именовали бурной артерией или трахеальной артерией, считая, что по ней проходит не только воздух, но и кровь. Имена хирургов, возможно выполнявших трахеостомию, не известны. До 19 века многие считали это вмешательство бесперспективным и вредным. Goodall в 1934 году провел исследование, при котором установил, что до 19 века было выполнено только 28 успешных трахеотомий. Сдерживало применение метода плохое знание анатомии и неудовлетворительные результаты. В связи с высокой смертностью до 18 века при удушье, вызванном обструкцией верхних дыхательных путей, чаще применяли кровопускание.

Первая успешная трахеотомия, по мнению Goodall, была выполнена в 1546 итальянским врачом A.M.Brasavola больному, которому цирюльник, вскрыл глоточный абсцесс, но из-за развившейся в дальнейшем обструкции верхних дыхательных путей отказался что-либо делать. В 1610 году M.A.Severino из Неаполя применял трахеостомию при эпидемии дифтерии, используя вертикальный разрез по Fabrizio d Aquapendente (16 век), который также предложил трахеостомическую трубку и вертикальный разрез на шее, но сам не выполнял операцию. Первую успешную операцию удаления инородного тела из трахеи выполнил N.Habicot в 1620 году. У 14-летнего мальчика, проглотившего во время игры 9 кусочков золота, завернутых в материю, наступила асфиксия из-за обтурации трахеи куском материи. Он выполнил трахеотомию, перевел кусок материи в пищевод и переместил сверток с золотом в желудок, который в дальнейшем вышел обычным путем. В своей работе «Вопросы хирургии» в 17 веке N.Habicot демонстрировал необходимый для этого инструментарий. Операция была названа им бронхотомией.

Термин «трахеостомия» впервые применил T.Fienus в 1625 году. В 1714 году G.Detharding предложил трахеотомию для спасения утопленников. В Национальной галерее в Лондоне есть картина, соответствующая этому периоду. На берегу реки лежит женщина с раной на шее в положении на боку. Считалось, что в этой позиции вода может вытечь из легких.

Рис.5. Картина Piero di Cosima в Национальной Галерее в Лондоне.

Популяризации трахеостомии в 19 веке способствовало сообщение Trousseau о выполненной им трахеостомии при тяжелой дифтерии, позволившей спасти одного из четырех больных.

Первые резекции шейного отдела трахеи с анастомозом конец в конец выполнили на собаках Gluck и Zeller в 1881 году. Первую резекцию трахеи по поводу посттравматического стеноза шейного отдела трахеи успешно осуществил в 1886 году Kuster. В начале двадцатого века Nowakowski и Levit применяли для закрытия дефектов трахеи кожу, широкую фасцию бедра.

Циркулярная резекция трахеи наиболее долго из других вмешательств в торакальной хирургии внедрялась в практику, что было связано как с ее сложностью, так и с редкой необходимостью ее выполнения. Интерес к реконструктивным операциям на трахее возник в середине двадцатого века. Sanger во время Второй мировой войны и Griffith в 1949 году выполнили реконструктивные операции на бронхах и грудной части трахее. Одной из первых была публикация R.Belsey в 1950 году о резекции внутригрудной части трахеи. Belcher в 1950 году и Mathey в 1951 году осуществили анастомоз главных бронхов после случайного пересечения. J.Mathey в 1951 году впервые выполнил резекцию бифуркации трахеи. Увеличение в последние десятилетия числа больных с рубцовыми стенозами трахеи способствовало широкому внедрению реконструктивных операций на трахее в практику. Большое значение в становлении современной трахеальной хирургии имели работы хирургов, обладающих наибольшим опытом операций на трахее. Это работы J.Mathey, H.Eschapasse, F.G.Pearson, H.C.Grillo и в нашей стране М.И.Перельмана.

Стеноз трахеи

Стеноз трахеи может быть вызван рубцовыми изменениями стенки трахеи, сдавлением ее извне при опухолях средостения, новообразованиях щитовидной железы, аномалийными сосудами средостения и врожденной дезорганизацией тканей стенки трахеи, например при экспираторном стенозе.

Рубцовый стеноз трахеи характеризуется замещением нормальной стенки трахеи рубцовой тканью. Причиной ее появления является повреждение стенки трахеи с последующим развитием гнойно-некротического процесса обычно в месте давления манжеты интубационной трубки на стенку трахеи в процессе длительной искусственной вентиляции легких. Существенное значение в развитии стеноза имеет воспалительный процесс в области трахеостомы, давление конца трахеостомической трубки на стенку трахеи или рубцевание вследствие механического повреждения трахеи. Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки.

Рис.6. Механизм формирования стеноза трахеи
(Взято из W.W.Montgomery «Surgery of the laryngs, trachea, esophagus and neck», 2002).

В крайне редких случаях причину стеноза трахеи установить не удается. Подобный стеноз носит название идиопатического. Как правило, им страдают женщины среднего возраста. Плотный келоидный рубец захватывает преимущественно адвентицию верхней трети трахеи, имеет протяженность 1-3 см.

В последние годы отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами трахеи. Благодаря достижением реаниматологии, длительной искусственной вентиляции легких стало возможным спасение больных, которые считались ранее безнадежными. Однако у многих из них через некоторое время развивается картина рубцового стеноза трахеи. По данным Корбера 1999г. стенозирование просвета трахеи после трахеостомии достигает 51%. Law 1993г. сообщил о 67% повреждений трахеи после трахеостомии. Морфологические изменения различны – от повреждения эпителия с образованием эрозий до трансмурального некроза стенки. Симптомы стеноза трахеи могут развиться через неделю или несколько месяцев после экстубации, но у 80% пациентов они появляются в течение первых 3 месяцев.

Читайте также:  Нервное расстройство симптомы, признаки и лечение

Профилактика – минимальная травма при трахеостомии, строгое соблюдение принципов асептики при любых манипуляциях на трахее, каждые 2 часа снижение давления в манжетке трахеостомической трубки, перемещение трубки по длине, замена трубки каждые 2 дня, антибиотикопрофилактика с учетом чувствительности микрофлоры.

Наиболее полная классификация рубцовых стенозов трахеи предложена В.Д.Паршиным. Он разделяет стенозы:

  1. По этиологии: постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, идиопатический.
  2. По локализации: гортань (с поражением подскладочного отдела, голосовых складок), шейный отдел трахеи, верхнегрудной, среднегрудной, надбифуркационный отделы трахеи, комбинированные поражения.
  3. По степени сужения: 1 степень (просвет сужен на 13 диаметра дыхательного пути), 2 степень (от 13 до 23 диаметра), 3 степень (более 23 диаметра).
  4. По распространенности: ограниченный (до 2 см), протяженный (более 2 см).
  5. По анатомической форме поражения: переднебоковые стенки, циркулярное сужение, атрезия.
  6. По состоянию стенок трахеи: с трахеомаляцией, без трахеомаляции.
  7. По наличию трахеостомы: с трахеостомой, без трахеостомы.

Данные анамнеза и появление одышки позволяют заподозрить стеноз трахеи. Одышка носит приступообразный характер, усиливается при небольшой физической нагрузке, уменьшается после откашливания вязкой мокроты. При прогрессирования стеноза отмечается шумное, слышное на расстоянии дыхание. Основными методами подтверждения стеноза и оценки степени сужения являются бронхоскопия и компьютерная томография.

В лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи принимают участие не только торакальные хирургии, но и отоларингологи, эндоскописты. Наибольший опыт лечения больных с данной патологией накоплен в РНЦХ им. Б.В.Петровского. Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи является циркулярная резекция трахеи, однако она возможна, как правило, при ограниченных стенозах. Консервативное лечение применяют только в начальный период формирования стеноза или как паллиативное лечение при невозможности оперативного вмешательства. Оно заключается в антибиотикотерапии, аэрозольтерапии, применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Нормальный просвет трахеи восстанавливают с помощью ригидной бронхоскопии, удаляя избыточные грануляции или рассекая суженный участок трахеи с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия. Данное вмешательство можно выполнять не более 3-4 раз. Для сохранения адекватного просвета трахеи осуществляют стентирование ее на срок 4-6 месяцев. После удаления стента добиться сохранения стойкого просвета трахеи удается не более чем у трети больных. Бужирование стеноза трахеи тубусом ригидного бронхоскопа различного диаметра или дилатационным бронхоскопом применяется также при угрозе асфиксии в качестве экстренного паллиативного вмешательства.

При обширных поражениях трахеи выполнить ее резекцию не представляется возможным. В подобных случаях возможна трансплантация трахеи. В 2006 году в РНЦХ была выполнена успешная трансплантация трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи. Кровоснабжение трахеи осуществляется через сосуды щитовидной железы.

Трахеопищеводные свищи

Наиболее часто трахеопищеводные свищи возникают у больных раком пищевода при распаде опухоли, прорастающей в трахею. Другими причинами являются ранения пищевода и трахеи, перфорация пищевода при его бужировании по поводу рубцовых стриктур, пролежень от трахеостомической и интубационной трубок при длительной искусственной вентиляции легких.

Частота трахеопищеводных свищей не превышает 0,5% среди больных, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких. Как правило, трахеопищеводные свищи у этой группы больных возникают от избыточного давления манжетки интубационной трубки или давления дистального конца трахеостомической трубки на заднюю стенку трахеи при наличии в пищеводе зонда для энтерального питания, что приводит к ее ишемии, некрозу и образованию соустья между пищеводом и трахеей. Часто трахеопищеводные свищи сочетаются со стенозом трахеи, что существенно осложняет лечение таких больных. Заброс пищи в трахею приводит к гнойному трахеобронхиту с последующим развитием абсцедирующей пневмонии, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Питание у такого рода больных через рот исключается. Адекватное питание больного обеспечивается через энтеральный зонд или гастростому. Учитывая, что консервативное лечение больных с трахеопищеводными свищами малоэффективно, единственным радикальным способом ликвидации свища неопухолевой природы является оперативное вмешательство.

Клиническая диагностика трахеопищеводных свищей, как правило, не вызывает трудностей. Проявляются они приступообразным кашлем, который возникает во время приема пищи. Однако уточнение их локализации при рентгенологическом исследовании с барием и эзофагоскопии вызывает существенные трудности, особенно при небольших размерах свища. Более информативным оказывается трахеоскопия, при которой удается определить размеры свища, расстояние от голосовых связок и карины. Кроме того, значительную помощь в выявлении трахеопищеводных свищей оказывает также компьютерная томография.


Рис.9. Компьютерная томограмма больного
с трахеопищеводным свищом.

Рис. 10. Трахеоскопия больного
с трахеопищеводным свищом, осложненным стенозом трахеи.

Радикальным методом лечения трахеопищеводных свищей является разъединение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов в них и интерпозицией мышц между ними, обычно участка грудиноключичнососцевидной мышцы.

Резекция трахеи

Радикальной операцией, позволяющей удалить стенозированный участок трахеи или опухоль, является циркулярная резекция трахеи. До недавнего времени считалось, что можно безопасно резецировать 2 см трахеи. При необходимости резекции большего участка трахеи для его замещения применяли кожу, перикард, другие ткани, а также различные протезы. Показанием к циркулярной резекции трахеи по поводу стеноза является ограниченный рубцовый стеноз. Важной задачей предоперационной подготовки является адекватное восстановление просвета дыхательного пути с целью устранения гипоксии. Для решения этой задачи выполняют бужирование трахеи жестким бронхоскопом с оставлением больного на сутки на продленной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку.

Нецелесообразно выполнять резекцию трахеи при наличии трахеостомы. Ее необходимо предварительно ликвидировать путем эндопротезирования трахеи и ушивания дефекта за 2-3 недели до радикальной операции.

Стентирование трахеи

Различные эндоскопические методы расширения просвета трахеи широко применяются при стенозах доброкачественной и злокачественной природы. Бужирование стенозированного участка трахеи, скусывание опухоли или грануляций, лазерная резекция, фотодинамическая терапия и другие эндоскопические методы позволяют добиться быстрого, однако кратковременного восстановления просвета трахеи. Для предупреждения повторного сужения трахеи применяется ее стентирование. Этот метод является паллиативным методом лечения больных со стенозом трахеи и применяется при невозможности выполнения резекции трахеи или как этап в подготовке больного к радикальной операции. Стентирование возможно также при сужениях анастомозов после трансплантации легкого и циркулярных резекций. Наиболее часто показания для стентирования возникают при нерезектабельных злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, крупных метастазах в лимфоузлы средостения, вызывающих обструкцию верхних дыхательных путей с выраженной дыхательной недостаточностью.

Клиническая анатомия трахеи и пищевода

♦ Трахея

Трахея (trachea) это полая цилиндрическая трубка, являю­щаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IV—V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10—13 см. Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соеди­нены соединительнотканной мембраной — перепончатой стен­кой трахеи (paries membranaceus tracheae). Эта перепонка имеет в составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях — продольные и поперечные гладкие мышеч­ные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пре­делах 10—22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи (cartilagines tra­il S

Рис.4.6. Скелет трахеи.

cheales) связаны между собой посредством кольцевых связок (lig. annularia). Внутренняя по­верхность трахеи выстлана сли­зистой оболочкой, покрытой цилиндрическим мерцатель­ным эпителием. В подслизи-стой основе расположены сме­шанные железы, которые вы­рабатывают белково-слизис-тый секрет. С внутренней сто­роны трахеи в месте ее разде­ления на два главных бронха образуется выступ полулун­ной формы — место соедине­ния медиальных стенок глав­ных бронхов — киль трахеи (carina tracheae).

Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый — под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продол­жением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.

Читайте также:  Расшифровка анализа крови таблица расшифровки анализов медицинских

Топография трахеи(рис. 4.7). Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cri-cotracheale). В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков — ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи нахо­дится плечеголовной ствол, слева — левая общая сонная ар­терия.

В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева — дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный гортанный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей распо­лагается вилочковая железа.

Кровоснабжение трахеи.Осуществляется за счет нижней щи­товидной (a. thyroidea inferior) и внутренней грудной артерий (a. thoracica interna), а также за счет бронхиальных ветвей груд­ной части аорты (гг. bronchioles aortae thoracicae).

Лимфа трахеи оттекает в основном в лимфатические узлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими

рис.4.7. Топография трахеи. 1 — щитовидная железа; 2 — общая сонная артерия; 3 — дуга аорты; 4 — вилочковая железа; 5 — блуждающий нерв.

узлами гортани, верхними глубокими шейными и перед­ними средостенными узлами. Иннервация трахеи. Вней принимают участие возврат­ный гортанный и блуждаю­щий нервы (п. vagus), а также ветви нижнего гортанного нер­ва (п. laryngeus inferior). Сим­патическое влияние представ­лено нервами, отходящими от симпатического ствола (trun-cus sympathicus).

Пищевод представляет собой полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Вни­зу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23—25 см, а ширина — от 15 до 20 мм.

В пищеводе различают три части:

Шейная часть простирается от уровня VI шейного по­звонка до I—II грудного позвонка, его длина колеблется от 5 До 8 см. Спереди границей с грудной частью является уровень яремной вырезки.

Грудная часть имеет наибольшую длину—15—18 см и заканчивается на уровне X—XI грудных позвонков в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие (hiatus esophageus).

Брюшная часть имеет 1—3 см в длину и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок.

Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути имеет четыре изгиба (два — в сагиттальной и два — во фрон­тальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение находится в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края Резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловли-

Рис.4.8. Физиологические сужения пище­вода.

вает существование второго сужения пи­щевода. Третье сужение — в месте про­хождения через пищеводное отверстие (рис. 4.8).

В шейной части с боков к пищево­ду близко прилежат общие сонные ар­терии и возвратные гортанные нервы. В грудной части на уровне IV—V груд­ных позвонков пищевод проходит ря­дом с дугой аорты. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, переходит в брюшную часть, которая спереди прикрыта участком левой до­ли печени.

Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний (слизистая оболочка), сред­ний (мышечная оболочка) и наружный (соединительнотканная оболочка).

Кровоснабжение пищевода. Вшей­ной части оно осуществляется нижней щитовидной артерией (a. thyroidea in­ferior); в грудной части — пищеводны­ми ибронхиальными ветвями (гг. eso-phageales et bronchioles); в брюшной час­ти — левой желудочной артерией (a. gast-rica sinistra), нижней левой диафраг-мальной артерией (a. phrenica inferior sinistra).

Иннервация пищеводаосуществля­ется за счет пищеводного сплетения

4.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и пищевода

Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и го-лосообразовательную функции.

Дыхательная функция — гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы — трахею, бронхи и легкие. Голо­совая щель при вдохе расширяется, причем размеры ее различ­ны в зависимости от потребности организма. При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко бывает видна даже бифуркация трахеи.

Открывание голосовой щели происходит рефлекторно. Вды­хаемый воздух раздражает многочисленные нервные оконча­ния в слизистой оболочке, от которых импульсация по аффе­рентным волокнам верхнего гортанного нерва через блуждаю­щий нерв передается в дыхательный центр на дне IV желудка. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель. Под влиянием этого раздражения происходит усиление функции и других мышц, участвующих в дыхательном акте, — межребер­ных и мышц диафрагмы.

Защитная функция гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани (рис. 4.9).

1. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гор­
танная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпа-
лонадгортанных складок).

2. Вторая зона — голосовые складки.

3. Третья зона расположена в подголосовой полости на
внутренней поверхности перстневидного хряща.

Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности — тактильной, температурной, хими­ческой. При раздражении слизистой оболочки этих зон насту­пает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие ды­хательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.

Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосовой полости. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыха­тельные пути с воздухом.

Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образно­му выражению В.И. Воячека, имеется слаженно действующий механизм «железнодорожной стрелки». Во время акта глотания гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгор­танник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, прибли­жаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают над­гортанник с двух сторон и попадают в грушевидные карманы, а затем в рот пищевода, который в этот момент открывается. Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибу­лярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи.

Голосообразовательная функция гортани имеет социальное значение в жизнедеятельности человека, так как непосредственно участвует в речевой функции.

В механике воспроизведения звуков и формировании речи

участвуют все отделы дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи

и трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани;

) полость рта, глотки, носа и околоносовых пазух, в которых

Рис. 4.9. Рефлексогенные зоны горта­ни (указано стрелками).

происходит резонирование звука и которые могут изменять свою форму движениями нижней че­люсти, губ, неба и щек (верхний резонатор).

Для образования звука голосо­вая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель отк­рывается за счет эластичности и упругости голосовых складок. Бла­годаря этим силам после растяже­ния и отклонения кверху насту­пает фаза возврата и голосовая щель вновь смыкается, затем цикл повторяется. При этом происхо­дит вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одно­временно вибрируют сами голо­совые складки. Они совершают колебательные движения в поперечном направлении, кнутри и кнаружи, перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха. Частота колебательных движений голосовых складок соответствует высоте издаваемого тона, т.е. создается звук. Желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая определенным образом гортанные мышцы, рефлекторно придает голосовым складкам необходимую длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Схема колебания голосовых складок похожа на вибрацию сталь­ной пластинки в виде линейки, у которой один конец зажат, а другой свободен. Если отклонить и отпустить ее свободный конец, то она будет колебаться и издавать звук. В гортани та же схема, только вызывающая колебания сила (давление воз­духа в трахее) действует произвольно долго. Все это относится к нормальному образованию звука — грудному регистру. Назва­ние это происходит от того, что при произнесении звука можно рукой ощутить дрожание передней стенки грудной клетки.

В отличие от этого при фальцете голосовая щель не пол­ностью закрывается, остается узкая щель, через которую с усилием проходит воздух, приводя в колебательные движения лишь края сближенных между собой складок. Таким образом, если при грудном регистре голосовые складки напряжены, утолщены и сомкнуты, то при фальцете они представляются плоскими, сильно растянутыми и несомкнутыми полностью. Поэтому при фальцете звук высокий, но слабее грудного.

Читайте также:  Пенистый стул у грудничка на грудном вскармливании - причины и лечение

При шепоте голосовые складки смыкаются не на всем про­тяжении, а лишь в передних 2 /з- В заднем отделе остается щель треугольной формы, через которую проходит струя воздуха, образуя шум, называемый шепотным голосом.

Звук имеет свои характеристики и различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота в свою очередь — с их длиной и напряжением. В период роста человека меняется размер голо­совых складок, что приводит к изменению голоса. Перемена голоса, или его перелом (мутация), происходит во время по­лового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полость рта и носа, являясь верхним резонатором, усиливают некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определен­ный тембр. Меняя положение щек, языка, губ, произвольно можно менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Характеристика тембра голоса каждого человека, хотя и зави­сят от пола и возраста, отличается исключительной индивиду­альностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.

Физиологическая роль пищевода — проведение пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной. Язык проталкивает подго­товленный комок пищи к корню языка, что вызывает глотатель­ный акт. В это время гортань поднимается кверху. Вход в гортань закрывается надгортанником, возвращение пищи обратно в по­лость рта преграждается приподнявшимся корнем языка, и пи­щевой комок, продвигаясь по грушевидным карманам, попадает в пищевод. Прохождение пищи по пищеводу происходит вслед­ствие его перистальтических движений: отдел пищевода, лежа­щий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий отдел расслабляется, комок как бы продавливается в раскрывшийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 4—5 с.

Глотание — это сложнорефлекторный акт. Сокращение мус­кулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры большого мозга и волокнами блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов мягкого неба и слизистой оболочки пищевода.

Трахея

Трахея – важная часть дыхательных путей, соединяющая гортань с бронхами. Именно по этому органу в легкие поступает воздух вместе с необходимым количеством кислорода.

Трахея выглядит как трубчатый полый орган, длиной от 8,5 до 15 сантиметров, в зависимости от физиологии организма.

Начинается трахея от перстневидного хряща на уровне шестого шейного позвонка. Треть трубки находится на уровне шейного отдела позвоночника, остальная часть расположена в грудном отделе. Заканчивается она на уровне пятого грудного позвонка, где она разделяется на два бронха. Спереди шейной части трахеи находится часть щитовидной железы, а сзади к трахеальной трубке прилегает пищевод. По бокам трахеи проходит нервно-сосудистый пучок, включающий в себя волокна блуждающего нерва, сонные артерии и внутренние яремные вены.

Строение трахеи

Если рассматривать строение трахеи в поперечном разрезе, становится видно, что она состоит из четырех слоев:

  • Слизистая оболочка. Представляет собой реснитчатый многослойный эпителий, лежащий на базальной мембране. В составе эпителия присутствуют стволовые клетки и бокаловидные, которые выделяют слизь в небольших количествах. Также есть клетки внутренней секреции, производящие норадреналин и серотонин.
  • Подслизистый слой. Представляет собой рыхлую, волокнистую соединительную ткань. В этом слое расположено множество мелких сосудов и нервных волокон, отвечающих за кровоснабжение и регуляцию.
  • Хрящевая часть. Данный слой строения трахеи состоит из гиалиновых неполных хрящей, занимающих две трети части всей окружности трахеальной трубки. Между собой эти хрящи соединяются при помощи кольцевых связок. У человека число хрящей колеблется от 16 до 20. Сзади находится перепончатая стенка, соприкасающаяся с пищеводом, что позволяет не мешать дыхательному процессу при прохождении пищи.
  • Адвентициальная оболочка. Представлена в виде тонкой соединительной оболочки, покрывающей наружную часть трубки.

Как видно, строение трахеи довольно простое, однако она выполняет жизненно важные функции для организма.

Функции трахеи

Главной функцией трахеи является проведение воздуха к легким. Тем не менее, количество функций на этом не ограничивается.

Слизистая оболочка органа покрыта реснитчатым эпителием, двигающимся в сторону ротовой полости и гортани, а бокаловидные клетки выделяют слизь. Таким образом, при попадании вместе с воздухом в трахею мелких инородных тел, например, частичек пыли, они обволакиваются слизью и при помощи ресничек проталкиваются в гортань и переходят в глотку. Отсюда возникает защитная функция трахеи.

Как известно, согревание и очищение воздуха происходит в носовой полости, но частично эту роль выполняет и трахея. Помимо этого, необходимо отметить резонаторную функцию трахеи, так как она проталкивает воздух к голосовым связкам.

Патологии трахеи

Условно патологии можно разделить на пороки развития, повреждения, заболевания и рак трахеи.

К порокам развития относятся:

  • Агенезия – редкий порок, при котором трахея заканчивается слепо, не сообщаясь с бронхами. Рожденные с этим пороком практически нежизнеспособны.
  • Стеноз. Может быть обтурирующим (в случае наличия препятствия внутри трубки) или компрессионным (в результате давления на трахею аномальных сосудов или опухоли). В большинстве случаев стеноз успешно устраняется при помощи хирургического вмешательства.
  • Свищи. Встречаются довольно редко. Могут быть неполными (заканчиваться слепо), либо полными (открываться на кожу шеи и в трахею).
  • Кисты. Имеют благоприятный прогноз лечения. Необходимо оперативное вмешательство.
  • Дивертикулы и расширения трахеи, вызванные в результате врожденной слабости мышечного тонуса ее стенки.

Повреждения трахеи могут быть открытыми и закрытыми. К закрытым повреждениям относятся разрывы вследствие травм груди, шеи, интубации трахеи. К открытым повреждениям относятся колото-резаные, колотые, огнестрельные ранения.

Из заболеваний наиболее распространены:

  • Воспаление трахеи. Может быть в хронической или острой форме. Как правило, воспаление трахеи сочетается с бронхитом. Хроническое воспаление трахеи часто является симптомом склеромы, туберкулеза. Воспаление трахеи могут вызывать грибы Aspergillus, Candida, Actinomyces.
  • Приобретенные стенозы. Различают первичные, вторичные и компрессионные. Первичные стенозы могут возникать в результате трахеостомии и длительной интубации трахеи. Причиной стенозов могут быть также физические (лучевые повреждения, ожог) механические или химические травмы.
  • Приобретенные свищи. Как правило, они являются следствием полученных травм либо следствием различных патологических процессов в трахее и близлежащих органов. Например, они могут возникать в результате прорыва околотрахеальных лимфатических узлов при туберкулезе, вскрытия или нагноения врожденной кисты средостения, при распаде опухоли пищевода или трахеи.
  • Амилоидоз – множественные подслизистые отложения амилоида в виде опухолевидных образований или плоских бляшек. Амилоидоз приводит к сужению просвета трахеи.
  • Опухоли. Опухоли бывают первичные и вторичные. Первичные опухоли исходят из стенки трахеи, а вторичные – результат прорастания соседних органов злокачественными опухолями. Различают более 20 видов доброкачественных и злокачественных опухолей. У детей процент доброкачественных опухолей перевешивает (папилломы, фибромы, гемангиомы). У взрослых же частота доброкачественных и злокачественных опухолей примерно одинакова. Самыми часто встречающимися злокачественными опухолями являются аденоидно-кистозный рак трахеи, плоскоклеточный рак трахеи, саркома, гемангиперицитома. Все виды раков трахеи постепенно прорастают ее стенку и выходят за ее пределы.

Интубация трахеи

Интубация представляет собой введение в трахею специальной трубки. Данная манипуляция имеет ряд технических сложностей, которые, тем не менее, с избытками компенсируются ее преимуществами при оказании неотложной помощи пациенту, находящемуся в крайне тяжелом состоянии.

Интубация трахеи обеспечивает:

  • Легкое проведение управляемого или вспомогательного дыхания;
  • Проходимость дыхательных путей;
  • Наилучшие условия для предотвращения отека легких;
  • Возможность аспирации из трахеи и бронхов;

Помимо этого, интубация исключает вероятность асфиксии при спазме голосовых связок, западения языка, аспирации инородных тел, детрита, крови, рвотных масс, слизи.

Процедуру проводят по следующим показаниям:

  • Терминальное состояние;
  • Острая дыхательная недостаточность;
  • Отек легких;
  • Обтюрация трахеи;
  • Тяжелые отравления, сопровождающиеся нарушением дыхания.

Запрещено делать интубацию при:

  • Любых патологических изменениях лицевой части черепа;
  • Воспалительных заболеваниях шеи;
  • Каких-либо повреждениях шейного отдела позвоночника.
Ссылка на основную публикацию
Хельба что это, 20 полезных свойств��, вред при заболеваниях, отзывы
elif_kose Моя любимая кулинария и немного из жизни в Турции. Добро пожаловать. Хельба. Арабский способ увеличения женской груди (ФОТО, ВИДЕО)...
Фурадонин при цистите инструкция по применению и отзывы
ФУРАДОНИН АВЕКСИМА Регистрационный номер: P N002401/01 Международное непатентованное название: нитрофурантоин Лекарственная форма: таблетки Фармакотерапевтическая группа: противомикробное средство, нитрофуран Форма выпуска:...
ФУРАДОНИН таблетки — инструкция и цена в аптеках Украины, аналоги и показания Олайнфарм Справочник
Фурадонин (Furadonin) Действующее вещество: Содержание 3D-изображения Состав и форма выпуска Фармакологическое действие Показания препарата Фурадонин Противопоказания Побочные действия Способ применения...
Хилак Форте инструкция по применению, цена, отзывы для детей и новорожденных, аналоги
ХИЛАК ФОРТЕ Клинико-фармакологическая группа Действующие вещества Форма выпуска, состав и упаковка ◊ Капли для приема внутрь в виде прозрачного или...
Adblock detector